深圳市新安街道勞務工社區醫療服務費用調查

謝昌輝,張壽斌,趙 錦,姚國仙,洪劍平,陳勇彬

深圳市于 2006年 3月在全國率先啟動勞務工醫療保險試點,該舉措充分體現了政府 “以人為本”的施政理念,切實保障了勞務工的基本醫療需要,農民工的醫療狀況明顯好轉。但從 2008年開始,隨著勞務工對醫保優越性認識的深入,社保部門采取的諸如勞務工免掛號費、診金可以醫保記賬 90%、增加勞務工醫保使用藥品種類等措施,勞務工就診率越來越高,使得勞務工醫保定點醫療機構出現虧損。通常綁定的勞務工數量越多,虧損也就越大[1]。為解決這一困局,本研究對深圳市新安街道的勞務工社區醫療服務費用進行了調查,探討其收支不平衡的原因,為完善勞務工社區醫療服務購買政策提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 采用整群抽樣法,選取深圳市新安街道的 10家社區衛生服務中心,通過深圳市網上醫保標準化信息系統對10家社區衛生服務中心最近 1年 (2009年 9月—2010年 8月)、最近 1個月 (2010年8月)的勞務工醫療門診費用進行調查。調查內容包括各社區衛生服務中心的同期門診量、綁定的勞務工數量、勞務工就診人次、就診時醫保記賬的費用和自己支付的費用。

1.2 研究方法 數據資料采用 SPSS 11.0統計軟件建立數據庫,統計分析:可支付基金 [可支付基金 =綁定人數 ×6×95%(元)],費用余額 [費用余額 =可支付基金 -醫保記賬(元)],余額占基金比例 [余額占基金比例 =(費用余額/可支付基金) ×100%],就診率 [就診率 =(就診人次 /綁定人數)×100%],占門診量比例 [占門診量比例 =(就診人次/門診量)×100%],次均費用 [次均費用 =(醫保記賬 +自費)/就診人次],門診人均每月籌資水平 [籌資水平 =(醫保記賬/綁定人數)/95%]。當費用余額為負時即為虧損,余額占基金比例即為虧損率。

2 結果

2.1 10家社區衛生服務中心最近 1年勞務工的服務特點 10家社區衛生服務中心中以社區勞務工為主要服務對象的有大浪社區衛生服務中心和興東社區衛生服務中心,其勞務工就診量占同期門診量的比例分別為 69.49%和 60.69%;綁定的勞務工人數也最多,分別為 21 713人和 13 916人,分別占綁定勞務工總數的 40.18%和 25.75%。勞務工就診比例和勞務工綁定比例稍少的是布心、海華、海富社區衛生服務中心,占同期門診量的 14.10%,占綁定勞務工總數的 23.02%。安樂、甲岸、新樂、海裕、海樂 5家社區衛生服務中心僅綁定了11.05%的勞務工,占同期門診量的 4.08%。具體見表 1。調查對象比較符合深圳市勞務工的總體分布情況。

2.2 10家社區衛生服務中心最近 1年勞務工社區門診費用情況 10家社區衛生服務中心最近 1年月均門診 47 204.65人次,勞務工月均就診 11 172.12人次,占同期門診量的23.67%;月均綁定勞務工54 039人,勞務工社區門診就診率為 20.67%,次均費用為 43.56元/人次;共發生醫療費用486 706.75元,其中實際醫保記賬 359 724.96元 (73.91%),自費 126 981.79元 (26.09%);可支付基金 308 022.30元,費用余額為 -51 702.66元 (-16.79%)。虧損的 5家社區衛生服務中心的就診率為16.18%～27.47%,次均費用為 35.75～51.13元;未虧損的 5家社區衛生服務中心的就診率為7.39%～16.04%,次均費用為 33.07～50.13元。具體見表 1。

2.3 10家社區衛生服務中心最近 1個月勞務工社區門診費用情況 10家社區衛生服務中心最近 1個月門診 54 281人次,勞務工就診 14 487人次,占同期門診量的 26.69%;綁定勞務工60 115人,勞務工的就診率為 24.10%,次均費用為 45.78元/人次;共發生醫療費用 663 286.11元,其中實際醫保記賬492 507.32元 (74.25%),自費 170 778.79元 (25.75%);可支付基金 342 655.50元,費用余額為 -149 851.82元 (-43.73%);其中有 8家社區衛生服務中心虧損,其就診率為19.61%～27.52%,次均費用為 39.56～53.10元;僅新樂和安樂 2家社區衛生服務中心無虧損,新樂社區衛生服務中心的就診率為 21.16%,次均費用為 35.10元;安樂社區衛生服務中心的就診率為 13.04%,其次均費用為 51.39元。具體見表2。

2.4 社區衛生服務中心勞務工醫療費用收支平衡需要籌資水平估算 為達社區衛生服務中心勞務工門診醫療費用的收支平衡,以最近 1年勞務工的就診情況估算 10家社區衛生服務中心勞務工每人每月的籌資和支付水平應為 7.01元,最高為大浪社區衛生服務中心 (9.71元),最低為安樂社區衛生服務中心 (2.77元);有 5家社區衛生服務中心籌資水平在 6.00元以上,5家社區衛生服務中心籌資水平在 6.00元以下。以最近 1個月勞務工的就診情況估算,10家社區衛生服務中心勞務工每人每月的籌資水平應為 8.62元,最高為海樂社區衛生服務中心 (10.34元),最低為安樂社區衛生服務中心 (5.15元);有 8家社區衛生服務中心籌資水平在 6.00元以上,籌資水平在 6.00元以下僅 2家社區衛生服務中心。

表 1 最近 1年社區衛生服務中心勞務工門診費用調查結果Table 1 The survey of labor workers′community ambulatorymedical service expenses last 1 year in community health service center

表 2 最近 1個月社區衛生服務中心勞務工社區門診費用調查Table 2 The survey of labor workers′community ambulatorymedical service expenses last 1month in community health service center

3 討論

3.1 社區衛生服務中心提供勞務工社區醫療服務出現虧損的原因

3.1.1 勞務工社區門診就診率不斷增高 2007年江捍平等[2]對深圳市 2 080名參加勞務工醫療保險的勞務工衛生服務需求、利用等進行了問卷調查,發現:調查人口兩周患病率為25.53%,就診單位主要是社區醫療服務機構 (42.44%)及主辦社區醫療服務機構的街道醫院 (22.69%),其就診率為16.63%。

勞務工及其用人單位是勞務工醫療保險的使用者,也是最大的受益者。目前深圳市勞務工醫療保險享受的門診待遇為:免掛號費;診金可醫保記賬 90%;使用 《深圳市勞務工醫療保險藥品目錄》內藥品所發生的費用,屬于 《國家基本醫療保險藥品目錄》中甲類藥品和乙類藥品的,分別由門診基金支付 80%和 60%;使用 《深圳市勞務工醫療保險診療項目》內診療項目或醫用材料所發生的費用,單項價格在 90元以下的,門診基金全額支付;單項價格在 90元以上的,門診基金支付 90元[1]。隨著勞務工對勞務工社區醫保優越性認識的深入,勞務工就診率越來越高,勞務工醫保定點醫療機構出現虧損越來越多。

本調查中,10家社區衛生服務中心最近 1年勞務工社區門診就診率為 20.67%,虧損率為 16.79%;就診率最高的為大浪社區衛生服務中心 (27.47%),虧損率高達 61.91%;出現虧損的 5家社區衛生服務中心的就診率為 16.18%～27.47%,而略有結余的 5家社區衛生服務中心就診率為7.39%～16.04%。到 2010年8月,10家社區衛生服務中心勞務工社區門診就診率達到 24.10%,虧損率上升到 43.73%;就診率最高的是海樂和大浪社區衛生服務中心 (分別為27.52%和 27.03%),虧損率分別為 72.28%和 64.65%;出現虧損的 8家社區衛生服務中心的就診率為 19.61%～27.52%。在次均費用為 44元左右的情況下,就診率超過 17.00%,即可能出現虧損。

3.1.2 勞務工次均門診費用的增加 深圳市衛人委統計顯示,2009年全市各級各類醫院每門診人次平均費用是 123.3元,全國門診次均醫藥費用 152.0元。調查發現:新安街道的 10家社區衛生服務中心最近1年的次均費用為 43.56元,遠遠低于深圳市和全國的門診費用,仍然有 5家社區衛生服務中心出現虧損。當最近 1個月次均費用上升到 45.78元時,有 8家社區衛生服務中心出現虧損,僅安樂和新樂社區衛生服務中心未出現虧損。盡管安樂社區衛生服務中心的次均費用高達 51.39元,但由于其就診率最低 (僅為 13.04%),未出現虧損;而新樂社區衛生服務中心由于其次均費用最低 (僅為 35.10元),盡管其就診率達到 21.16%,也沒有出現虧損。顯然,在可支付基金總量不變就診率相對穩定的情況下,次均費用的增加會增加總的費用支出,必然會導致虧損的增加。

在社區衛生服務中心勞務工次均醫療費用中診察費和治療費基本是固定的,可以降低的主要為藥費和檢查費用。社保局通過加強對社區醫療服務機構的監督,檢查不合理用藥、違規用藥、藥房換藥、不合理檢查、違規記賬收費等,可防止勞務工過度醫療消費和超前醫療消費。過度醫療消費是指提供者和(或)參保人過度利用醫療服務,如利用一種以上的檢查手段來確診某種疾病或對某一種疾病開出多種同類藥品等。超前醫療消費是指提供者不按照政策規定,超過社會經濟的發展水平,讓參保人消費 “高檔”的醫療服務,如常規檢查可以確診的病卻用高、精檢查技術,一般治療手段能治療解決的病卻用了高、新技術,普通藥能治愈的病卻用進口藥、貴重藥等[3]。這樣就可以保持次均醫療費用在適當的水平。

3.1.3 勞務工醫療保險的籌資和支付水平太低 目前深圳市勞務工醫療保險籌資標準為每人每月 12元,用人單位繳交 8元,勞務工個人繳交 4元,其中 6元用于包干支付門診醫療費用 (其中還要扣除 5%的保證金)[1]。本調查發現,10家社區衛生服務中心為達勞務工社區門診費用的收支平衡,以最近 1年勞務工的就診情況估算,每人每月門診的籌資和支付水平應為 7.01元,有 5家社區衛生服務中心籌資水平在 6.00元以上,以勞務工為主就診率最高的大浪社區衛生服務中心每人每月應為 9.71元;以最近 1個月勞務工的就診情況估算,10家社區衛生服務中心勞務工每人每月的籌資水平和支付水平應為8.62元,有 8家社區衛生服務中心籌資水平在 6.00元以上;最高為海樂社區衛生服務中心 (10.34元),其次為大浪社區衛生服務中心 (9.88元),遠高于目前每人每月 6.00元的籌資和支付標準,它們的就診率分別為 27.52%和 27.03%。在籌資水平和支付水平固定的情況下,就診率高是社區衛生服務中心勞務工醫保虧損的主要原因。

籌資水平太低、支付水平太低、門診費用由社區衛生服務中心包干,次均費用上漲,最終導致了勞務工就診率越高定點醫療機構虧損越多的局面。如果不提高支付水平,而社區衛生服務中心為了達致收支平衡,就只有進一步降低次均醫療費用。就會導致在實際工作中 “偷工減料”,控制前來就診的勞務工數量,一些小病就診可能都不會開藥,有些需要做的檢查就不會做了,最終會損害到勞務工的健康利益。

3.2 建議 深圳市勞務工醫療保險是對勞務工弱勢群體實施的基本醫療保險,是以強制性和非營利性為主要性質的一項社會保障政策。勞務工醫療保險政策屬于公共政策。勞務工醫療保險的公共產品性質決定了組織或購買的主體需要政府的參與,它必須通過政府干預,作為公共政策制定和執行,才能達到預期目標。理論上勞務工醫療保險政策研究歸屬于福利經濟學的范疇;福利的發展程度受經濟發展制約,不能過度制造高福利;福利的水平與經濟水平要協調發展,經濟欠發展,可以實行低福利[4]。目前,針對深圳市勞務工醫療保險實施過程中 “服務越多虧損越大”的困局,需要政府主導干預,對政策進行調整以協調服務購買各方的利益,通過提高籌資水平、提高支付水平、對社區醫療服務提供政府補貼、抑制過度需求等方式[1],促進深圳市勞務工社區醫療服務的健康可持續發展。建議:(1)抑制過度需求。實施適當提高自付比例、診察費自付等分擔機制,適當降低就診率。(2)控制次均費用。探索勞務工社區醫療單病種付費的可能性,可抑制不必要的檢查和更加合理用藥。對勞務工社區醫療用藥進行統一招標,提供經濟、實用、高效的藥品,進一步降低單次勞務工社區門診費用。(3)提高籌資和支付水平。提高勞務工及其用人單位的籌資標準,由每人每月12元提高到 14元,用人單位繳交 9元,勞務工個人繳交 5元,政府補助 1元,其中9元用于支付門診醫療費用,基本平衡社區醫療服務機構的成本和收益。

1 謝昌輝,張壽斌,趙錦,等 .深圳市勞務工社區醫療服務購買的“三棱錐”模型構建及相關利益分析 [J].中國全科醫學,2010,13(11):3494-3496.

2 江捍平,張丹,羅樂宣,等 .深圳市參加醫療保險的勞務工衛生服務需求、利用及影響因素研究 [J].中國衛生事業管理,2007,23(5):311-313.

3 張程.醫患關系模式的委托代理分析 [J].衛生軟科學,2007,20(6):593-595.

4 熊光練,程茂金,吳靜,等 .論農民工社會醫療保險 [J].中華醫學研究雜志,2006,6(11):89-91.