冠心病經皮冠脈介入治療患者 N末端腦鈉肽前體水平與冠脈病變嚴重程度的相關性研究

劉 雅,劉 闊,樓煜清,劉潔琳,王佐廣,文 杰,嚴 山,牛秋麗,顧 偉,李志忠,溫紹君

N末端腦鈉肽前體 (N-term inal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)是腦鈉肽前體 (ProBNP)裂解成腦鈉肽 (BNP)時的產物,其血漿濃度較 BNP高,t1/2長,臨床易于檢測[1-2]。血漿 NT-proBNP水平不僅受心臟功能影響,心肌缺血亦可導致其升高[3]。冠脈造影結果的定量分析是診斷冠心病及侵入性冠脈治療的可靠依據,其結果的精確性和可靠性將明顯影響臨床判斷。那么 NT-proBNP能否成為評價冠心病患者冠狀動脈病變嚴重程度的生化指標之一,本研究探討了經皮冠脈介入治療 (PCI)患者 NT-proBNP水平與冠狀動脈病變嚴重程度的相關性,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 順序入選 2006年 1月—2007年 2月在我院因冠心病行冠狀動脈造影且行 NT-proBNP檢測的患者 844例,其中男 552例,女 292例,年齡 (58.4±11.0)歲。排除伴有可能引起血漿 NT-proBNP水平升高的其他疾病,如肺栓塞、腎衰竭、肝硬化、甲狀腺功能亢進癥、原發性醛固酮增多癥等。

1.2 血漿 NT-proBNP水平測定方法 每例患者于入院后 24 h內靜脈采血 4 ml,肝素抗凝,3 000 r/min分離血漿,-80℃冰箱保存,采用 ELISA法全定量測定 NT-proBNP水平。檢測藥盒為奧地利 BIOMEDICA GRUPPE公司生產,嚴格按照說明書進行操作。

1.3 超聲心動圖檢查方法 采用美國 GE公司 Vivid-7超聲診斷儀,進行標準長軸切面、短軸切面、心尖二腔觀和四腔觀切面掃描,取三次檢測結果計算平均值。左室射血分數(LVEF)值的測定采用辛普森法。

1.4 冠狀動脈造影方法 采用標準 Juddkins法進行選擇性冠狀動脈造影,多體位投照,造影結果由 2名有經驗的專業醫師進行判斷。冠狀動脈 [左前降支 (LAD),回旋支 (LCX),右冠狀動脈 (RCA)]中任何一支狹窄 ＞50%為有意義病變,根據狹窄病變的冠脈支數分為單支病變、雙支病變及三支病變。對于左主干 (LM)病變者,無論 LAD及 LCX有無病變均歸為雙支病變;若同時合并 RCA病變則為三支病變。冠狀動脈造影正常者歸入冠造陰性組。

冠狀動脈狹窄 Gensini積分[4]:根據美國心臟病協會(AHA)制定的 Gensini積分法。

1.5 統計學方法 采用 SPSS 17.0統計軟件進行統計學處理。計量資料以 (±s)表示,兩組間比較采用 t檢驗,多組間比較采用方差分析;計數資料采用 χ2檢驗;相關性采用多元逐步回歸分析。均采用雙側檢驗,以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料 入選冠造陰性組 267例,其中男 133例,女134例,年齡 (55.2±11.1)歲,NT-proBNP水平 (586.4±316.1)fmol/ml,左房直徑 (35.9±5.5)mm,左室舒張末徑(LVEDd)為 (48.6±7.4)mm,LVEF為 (62.4±9.5)%;PCI組 577例,其中男 419例,女 158例,年齡 (60.3±10.5)歲,NT-proBNP水平 (837.5±602.5)fmol/m l,左房直徑 (37.1±9.3)mm,LVEDd為 (50.0±7.7)mm,LVEF為 (59.5±11.6)%。與冠造陰性組比較,PCI組年齡更大,LVEF顯著降低,NT-proBNP水平顯著升高,差異均有統計學意義 (t值分別為 6.4、-3.7及 8.0,P＜0.05);左房直徑和 LVEDd也升高,差異亦有統計學意義 (t值分別為 -1.9、2.3,P＜0.05)。

2.2 NT-proBNP水平與冠脈病變嚴重程度的相關性 隨著Gensini積分的增加,NT-proBNP水平、患者年齡和 LVEDd升高,LVEF降低,且各組之間的性別差異也有統計學意義(P＜0.05)。不同 Gensini積分分組的梗死相關血管和病變支數間差異亦有統計學意義 (P＜0.05,見表 1)。根據患者的NT-proBNP水平由低到高排列分為 4個百分位數組,不同 NT-proBNP水平患者的病變支數和梗死相關血管間差異有統計學意義 (P＜0.05),隨著 NT-proBNP水平的升高,冠造陰性人數減少、三支病變人數增加,不同梗死相關血管人數增加(見表2)。隨著病變支數的增加,NT-proBNP水平升高,左房直徑增大,LVEF減低,差異均有統計學意義 (P＜0.05,見表 3)。

表 1 不同 Gensini積分分組的觀察指標比較Table 1 Comparison of indexes in different Gensini score groups

表 2 不同 NT-proBNP水平的冠狀動脈造影情況 [n(%)]Table 2 The coronary artery lesions condition in different NT-proBNP groups

表 3 不同病變支數間觀察指標的比較Table 3 Comparison of indexes in different groups of coronary artery lesions

2.3 NT-proBNP與冠脈病變嚴重程度等指標的相關和回歸分析 NT-proBNP與年齡、左房直徑、LVEDd、Gensini積分、病變支數呈正相關,相關系數分別為 0.100、0.182、0.180、0.226和 0.287;與 LVEF呈負相關,相關系數為 -0.297,P＜0.01。經過多元逐步回歸,Gensini積分、LVEF、左房直徑、年齡、病變支數和性別都是 NT-proBNP的影響因素,求得多元回歸方程式為 y=439.6+1.9Gensini積分 -10.1LVEF+10.8左房直徑 +3.9年齡 +61.7病變支數 +105.1性別,模型的相關系數為 0.424(見表4)。

表 4 多元逐步回歸分析 NT-proBNP的影響因素Tab le 4 Affected factors of NT-proBNP analyzed by stepwisemultiple regression

3 討論

3.1 PCI患者 NT-proBNP水平對心功能的影響 NT-proBNP對心力衰竭患者的診斷和預后價值已經得到確認[5-8]。通常隨著心力衰竭癥狀加重,LVEF降低,NT-proBNP水平升高[9]。單純左心室舒張功能不全患者,隨著舒張功能嚴重程度增加,血漿 NT-proBNP水平也升高。在不穩定型心絞痛患者中,隨著 Braunwald心絞痛分級增高,血漿 NT-proBNP水平逐漸升高,而且在 NYHA心功能都是 I級時,急性心肌梗死(AMI)患者的血漿 NT-proBNP水平高于不穩定型心絞痛患者[3]。NT-proBNP主要由心室細胞合成和分泌,缺血發作會引起短暫的左心室功能不全及充盈壓升高,導致 NT-proBNP/BNP的釋放,升高的 NT-proBNP水平更能反映心室的結構和功能的改變,可以早期預測心功能不全情況。本研究顯示,PCI患者血清 NT-proBNP水平升高,左房直徑增大,LVEF減低,NT-proBNP水平與 LVEDd呈正相關、與 LVEF呈負相關,表明 NT-proBNP也是反映 LVEDd的敏感指標,早期測定 NT-proBNP水平有助于早期預測左心室重構。

3.2 PCI患者 NT-proBNP水平對冠狀動脈病變嚴重程度的影響 有研究認為心肌缺血的時候,缺血心肌局部收縮受抑制,從而牽拉缺血組織周圍的正常心肌細胞,受到牽拉的心肌細胞合成和釋放 BNP與 NT-proBNP[10]。已知的心血管危險因素加速了冠狀動脈粥樣硬化的發生和發展。通過與冠狀動脈造影結果對比分析,本研究觀察到血漿 NT-proBNP水平可反映冠狀動脈病變的嚴重程度,隨著 NT-proBNP水平升高,冠造陰性人數減少、三支病變人數增加,不同梗死相關血管人數增加。NT-proBNP水平越高,代表冠狀動脈病變嚴重程度的Gensini積分分值越高。同時,NT-proBNP水平越高,病變支數越多。相關和回歸分析顯示,血漿 NT-proBNP水平與冠狀動脈血管病變支數和 Gensini積分呈正相關,說明冠狀動脈病變越復雜、嚴重,血漿 NT-proBNP水平越高。

三支病變或 LM病變是冠狀動脈病變的嚴重類型,缺血的范圍廣、程度重。LM狹窄會同時影響 LAD和 LCX的血供。三支病變時有 RCA病變,導致左心室絕大部分心肌甚至包括部分右心室心肌缺血,室壁張力增加,從而激發心室肌細胞大量合成 BNP/NT-proBNP[11-12]。

有研究用低氧傳送至豬左室心肌模型分析了急性心肌缺氧對心臟 BNP基因表達和肽釋放的影響,發現缺氧后 2 h缺氧心肌BNPmRNA有很大增加,不成熟 BNP mRNA前體亦增加[13]。而且,證實在缺氧培養瓶中培養的新鮮心肌細胞有成熟前 BNPmRNA增加和 pro-BNP的累積。上述研究結果有力地表明,急性心肌缺氧/缺血本身會刺激 BNP表達和新合成的pro-BNP釋放。

冠心病患者血漿 NT-proBNP水平高可以反映冠心病患者病情較重[14-15],有潛在的心力衰竭、心源性猝死的可能[16-17],需血運重建的幾率較大。本研究結果從 PCI患者的造影結果分析,也驗證了這一點,對高血漿 NT-proBNP水平患者應給予高度重視,盡早予以強化治療,早期行血運重建術。

NT-proBNP血漿濃度較 BNP高,t1/2長,臨床易于檢測。本研究也證實了 NT-proBNP有助于早期預測左心室重構,而且冠狀動脈病變越復雜、嚴重,血漿 NT-proBNP水平越高。今后本課題組擬對大樣本患者隨訪,進行 NT-proBNP與冠心病短期和長期預后評價的相關研究,以期早期發現高危患者,及時制定恰當的治療方案。

1 Jernberg T,Stridsberg M,Venge P,et al.N-term inal pro brain natriuretic peptide on admission for early risk stratification of patients with chest pain and no ST-segment elevation[J].J Am Coll Cardiol,2002,40(3):437-445.

2 Cakir Z,Saritas A,Emet M,et al.A prospective study of brain natriuretic peptide levels in three subgroups:Stroke with hypertension,stroke without hypertension,and hypertension alone[J].Ann Indian Acad Neurol,2010,13(1):47-51.

3 曹雅旻,胡大一,閆麗.急性冠狀動脈綜合征嚴重程度與血漿氨基酸 N末端腦鈉肽原濃度相關性的研究 [J].中華心血管病雜志,2005,33(10):899-902.

4 GensiniGG.Amoremeaningfulscoring system for determining the severity of coronary heart disease[J].Am JCardiol,1983,51(3):606.

5 Lourenco P,AzevedoA,Araujo JP,et al.Natriuretic peptide system is not exhausted in severe heart failure[J].JCardiovasc Med(Hagerstown),2009,10(1):39-43.

6 Steiner J,Guglin M.BNP or NTproBNP?A clinician′s perspective[J].Int JCardiol,2008,129(1):5-14.

7 Burger M,Burger AJ.BNP in decompensated heart failure:diagnostic,prognostic and therapeutic potential[J].Curr Opin Investig Drugs,2001,2(7):929-935.

8 李洪娟,王洪喜,殷海倫,等 .BNP和 cTnI聯合檢測在慢性心力衰竭患者心臟狀況和功能判斷中的價值 [J].河北醫藥,2010,32(10):1240.

9 Gupta S,Berry JD,Ayers CR,et al.Association of Health Aging and Body Composition(ABC)Heart Failure score with cardiac structural and functional abnormalities in young individuals[J].Am Heart J,2010,159(5):817-824.

10 Sakai H,Tsutamoto T,Ishikawa C,et al.Direct comparison of brain natriuretic peptide(BNP)and N-terminal pro-BNP secretion and extent of coronary artery stenosis in patients with stable coronary artery disease[J].Circ J,2007,71(4):499-505.

11 嚴山,劉潔琳,劉雅,等.氨基末端腦鈉肽前體對不穩定型心絞痛和 (或)非 ST段抬高心肌梗死患者冠狀動脈病變程度的預測[J].心肺血管病雜志,2009,28(5):307-310.

12 劉水龍,李建新.BNP與非 ST抬高急性冠脈綜合征危險分層的關系 [J].實用心腦肺血管病雜志,2010,18(8):1074.

13 Ogawa A,Seino Y,Yamashita T,et al.Difference in elevation ofN-term inal pro-BNP and conventional cardiac markers between patients with ST elevation vs non-ST elevation acute coronary syndrome[J].Circ J,2006,70(11):1372-1378.

14 Navarro Estrada JL,Rubinstein F,Bahit MC,et al.NT-probrain natriuretic peptide predicts complexity and severity of the coronary lesions in patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes[J].Am Heart J,2006,151(5):1091-1097.

15 Weber M,Dill T,Arnold R,et al.N-term inal B-type natriuretic peptide predicts extent of coronary artery disease and ischem ia in patientswith stable angina pectoris[J].Am Heart J,2004,148(4):612-620.

16 朱紅俊,龔少愚,鄒遜,等.心力衰竭病因對血漿 BNP水平的影響 [J].臨床薈萃,2007,22(1):27-28.

17 陳欣華,孫琪,孟文格,等.CRP濃度評價急性前壁心肌梗死后左心室重塑和心功能的臨床研究 [J].河北醫藥,2009,31(9):1041.