血清白介素 6與胱抑素 C在早期預測對比劑腎病中的意義

莊叢明,劉映峰,江 玲,繆 緋

對比劑腎病 (contrast induced nephropathy,CIN)通常是指注射對比劑后發生的無其他原因可解釋的急性腎功能減退,以血清肌酐 (Cr)比造影前升高 25%或 Cr增加 44.2μmol/L(0.5 mg/dl)作為診斷標準[1]。通常情況下 CIN的發生率很低,為 0.6%～2.3%[2]。然而接受經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的患者 CIN的患病率明顯增加,有文獻報道可達 14.5%[3]。CIN已經成為醫院獲得性腎功能不全的第三大原因[4]。既往以血清 Cr水平反映腎功能情況[5-6],目前臨床亦常采用 Cr作為 CIN的評價指標,但 Cr作為急性腎損傷的標記物有很多不足之處,Cr除受外源性 Cr攝入、個體差異等影響外,還因腎臟有較大的儲備能力,只有在腎小球濾過率 (GRF)下降到正常的 50%以下時,Cr才有可能升高。本研究旨在評價血清胱抑素 C(cystatinC,CysC)、白介素 6(IL-6)在早期預測 CIN中的臨床意義,以尋找更敏感、可靠的生物學指標早期預測 CIN。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取 2009年 9月—2010年 8月在我院接受PCI的老年急性冠脈綜合征 (acute coronary syndrome,ACS)患者共 190例。入選患者均符合美國心臟病學會/美國心臟協會 (ACC/AHA)和 WHO制定的診斷標準[7],男 ＞65歲,女＞55歲。排除標準:嚴重肝腎功能不全、肝素或低分子肝素過敏、對比劑過敏、凝血功能障礙或活動性胃腸道出血、未控制的嚴重高血壓、急性腦卒中、不明原因的發熱、未經控制的感染、結締組織病、惡性腫瘤、PCI術前 2周內有創傷和手術病史。本研究所使用的對比劑為低滲非離子型造影劑 (商品名為碘海醇)。所有入選患者行 PCI術前 24 h內予靜脈補液0.9%的氯化鈉溶液 500ml。

1.2 CIN的診斷標準 術后 24～48 h的血 Cr水平升高 0.5 mg/dl或較基礎值上升 25%,并排除心力衰竭、嚴重心律失常等其他腎損害因素[1]。

1.3 檢測方法 采用酶法測定所有入選患者術前及術后 12 h、24 h、48 h的血清 Cr值。留取患者術前及術后 2 h、8 h、24 h的血清樣本,采用 ELISA法檢測 IL-6值,免疫比濁法檢測CysC值。

1.4 統計學方法 采用 SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以±s)表示,同一組間術前與術后各時間點的比較采用配對 t檢驗,兩組間同一時間點的比較采用獨立樣本的 t檢驗;計數資料采用 χ2檢驗;相關關系采用 Pearsons相關分析。以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料 190例患者 (男 /女:132/58)中,術后20例發生了 CIN,發生率為 10.53%。將發生 CIN的病例定為CIN組,在同期未發生 CIN的患者 (共170例)采用隨機數字表法選取 20例作為非 CIN組。兩組患者的臨床資料間差異無統計學意義 (P＞0.05,見表1)。

表 1 兩組患者的臨床資料比較Table 1 The comparison of clinical data between two groups

2.2 兩組患者在 PCI術后的 Cr變化情況 CIN組和非 CIN組患者在 PCI術后 24 h的 Cr水平比較,差異無統計學意義[(1.35±0.17)mg/dl和 (1.42±0.99)mg/dl,t=1.717,P=0.094];術后 48 h血清 Cr與術前比較,差異有統計學意義[(1.71±0.28)mg/dl vs.(1.34±0.18)mg/d l,t=14.246,P=0.000]。CIN組患者的 Cr水平均升高 25%以上,符合 CIN的診斷標準。

2.3 兩組患者 PCI術前、術后的 IL-6變化情況 CIN組中,PCI術后 2 h的 IL-6水平開始升高,但與術前比較差異無統計學意義 (P＞0.05);術后 8 h、24 h與術前比較,差異有統計學意義 (P＜0.05)。CIN組術后 8 h、24 h的 IL-6水平較非 CIN組相應時間點明顯升高,差異有統計學意義 (P＜0.05,見表 2)。

2.4 兩組患者 PCI術前、術后的 CysC變化情況 CIN組中,術后 2 h、8 h的 CysC值與術前比較,差異無統計學意義 (P＞0.05);術后 24 h的 CysC值與術前比較,差異有統計學意義 (P＜0.05)。CIN組與非 CIN組比較,術后 24 h的 CysC值間差異有統計學意義 (P＜0.05,見表 3)。

2.5 血清 IL-6及 CysC與 Cr水平的相關性 CIN組中,血清IL-6及 CysC與造影術后 24 h Cr的相關分析顯示,血 IL-6與 Cr呈正相關 (r=0.800,P＜0.05),CysC與 Cr呈正相關(r=0.784,P＜0.05)。

表2 兩組患者 PCI術前、術后的血清 IL-6水平比較 ±s,pg/m l)Table 2 Comparison of serum IL-6before and after PCIbetween two groups

表2 兩組患者 PCI術前、術后的血清 IL-6水平比較 ±s,pg/m l)Table 2 Comparison of serum IL-6before and after PCIbetween two groups

注:PCI=經皮冠狀動脈介入治療,IL-6=白介素 6;與非 CIN組比較,*P＜0.05;與 CIN組術前比較,△P＜0.05

組別 例數 術前 術后2 h 術后8 h 術后24 h CIN組 20 7.21±3.49 8.43±4.23 16.31±4.41*△ 34.08±4.46*△非 CIN組 20 6.95±3.54 7.41±2.74 8.24±3.08 7.50±2.86 t值.43 P值 0.817 0.370 ＜0.05 ＜0.05 0.234 0.907 6.709 22

表 3 兩組患者 PCI術前、術后的血清 CysC水平比較 ( ±s,mg/L)Tab le 3 Comparison of serum CysC before and after PCI between two groups

表 3 兩組患者 PCI術前、術后的血清 CysC水平比較 ( ±s,mg/L)Tab le 3 Comparison of serum CysC before and after PCI between two groups

注:CysC=膀抑素 C;與非 CIN組及 CIN組術前比較,*P＜0.05

組別 例數 術前 術后2 h 術后8 h 術后24 h CIN組 20 1.437±0.75 1.443±0.77 1.443±0.74 3.552±0.60*非CIN組 20 1.384±0.92 1.389±0.96 1.389±0.93 1.384±0.10 t值.463 P值 0.054 0.056 0.052 ＜0.05 1.992 1.972 2.009 82

3 討論

PCI術是 ACS患者血管重建的主要手段,并因其療效確切、不良反應少的突出優點,越來越廣泛應用于臨床。由于接受 PCI的老年患者較多合并糖尿病、高血壓及多支血管病變,使用對比劑后出現 CIN的風險較高。一旦發生 CIN,PCI術后的病死率、住院死亡率和遠期死亡率明顯增加。因此,對于行PCI術的老年 ACS患者,術后早期腎功能的預測顯得至關重要,其為盡早干預對比劑腎功能損害提供及時有效的依據。本研究通過觀察 PCI術前、術后不同時間點 IL-6、CysC指標的變化,力求尋找能早期診斷 CIN的指標。

IL-6是白介素家族 “核心成員”之一,可由單核細胞、內皮細胞等多種細胞分泌,是腎臟急性相蛋白合成反應最重要的早期介導因子和參與機體各種調節的重要因子。IL-6正常低水平表達于人的腎臟。文獻報道,血清 IL-6在造影后或損傷后 2～24 h表達增強,48 h內達高峰[8]。本研究 CIN組中,術后 8 h和 24 h的 IL-6水平均較術前明顯升高,且術后 24 h與術后 8 h的 IL-6水平相比有明顯差異;與非 CIN組比較,術后 8 h與術后 24 h的 IL-6均與相應時間點有明顯差異。提示 IL-6參與免疫介導的腎臟炎癥性損害,在急性腎損傷的疾病過程中,內皮細胞損傷造成炎性介質的大量表達,IL-6在早期即有表達,并隨著損傷逐漸加重,IL-6水平逐漸升高,相應地反映出腎損害的程度。

CysC為分泌性蛋白質,也被稱為 γ-微量蛋白質或 γ-痕跡蛋白,是一種低分子量堿性非糖化蛋白質,屬于半胱氨酸酶抑制劑家族中的成員之一,其基因是看家基因,可在所有組織恒定持續的轉錄與表達[9]。CysC由所有有核細胞產生,生成速率穩定,不受性別、年齡、肌肉量變化、慢性炎性反應等影響[10]。但腎臟是清除循環中 CysC的惟一場所,且 CysC產生率恒定,血清 CysC水平主要由腎小球濾過率決定,所以是一種理想的反映腎小球濾過率變化的內源性標志物[11]。本研究結果顯示,CIN組與非 CIN組比較,兩組間術后 24 hCysC間差異有統計學意義;在 CIN組內,術后 24 h的 CysC與術前比較,亦有明顯差異。

Vercellino等[12]曾報道,在發生 CIN的患者中,多于 90%的患者是在使用對比劑后3 d出現 Cr升高,4～5 d后 Cr會達到高峰。本研究結果顯示,IL-6于術后 8 h、CysC于術后 24 h與術前比較有顯著差異,均較 Cr早預測到 CIN的發生。其中,IL-6最早可于術后 2 h開始逐漸升高,相對更早地反映出腎損害,CysC則是更為穩定、準確反映腎功能的指標。因此接受 PCI的老年患者,術后可聯合監測這兩項指標早期預測CIN的發生,進而采取積極的干預治療措施。

本研究的不足之處在于為小樣本回顧性研究,今后尚需更大樣本量的、多中心合作的前瞻性臨床研究來進一步證實 IL-6、CysC這兩者早期預測 CIN的臨床應用價值。

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