綜合康復治療腦梗死后吞咽障礙的療效研究

郭建一，陳 泉，胡美云，楊 梅

吞咽障礙是腦卒中患者的常見癥狀，嚴重影響其生活質量，可并發營養不良、焦慮抑郁。吞咽障礙使卒中患者并發吸入性肺炎的風險增加了7倍，甚至引起窒息，危及生命，是卒中患者死亡獨立的危險預測因素［1］。近年來，我科應用吞咽言語治療儀配合靜脈滴注高氧液體等綜合康復方法治療腦梗死吞咽障礙，取得滿意效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年11月—2010年10月在我院住院的腦梗死伴吞咽障礙患者105例，其中男59例，女46例，年齡39～88歲，平均67.4歲，均為首次發生吞咽障礙的患者。腦梗死的診斷符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2010［2］的診斷標準。根據臨床癥狀及神經影像檢查資料:后循環梗死引起的真性延髓麻痹31例，一側或兩側大腦半球梗死引起的假性延髓麻痹及吞咽障礙74例。依據吞咽言語治療儀設置的吞咽障礙診斷值:輕度吞咽障礙15例，中度吞咽障礙70例，重度吞咽障礙20例。將105例患者隨機分為綜合康復組 (61例)和對照組 (44例)，兩組患者的性別、年齡、吞咽康復開始時間、病情間差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

表1 兩組患者的基本情況比較Table 1 Comparison of basic situtation between two groups

1.2 治療方法 兩組患者均給予腦梗死藥物治療、靜脈滴注高氧液體及吞咽康復訓練。綜合康復組在此基礎上，加用吞咽言語治療儀治療。吞咽言語治療儀由德國菲茲曼公司生產，設診斷程序及低頻、中頻等多種治療模式，診斷值1.0以下為重度障礙，1.0～1.9為中度障礙，2.0～2.5為輕度障礙。

1.2.1 吞咽言語治療儀治療 在腦梗死患者意識清楚、可以配合時開始吞咽言語治療儀治療。開始治療時間為卒中發病后(7.9±2.4)d。選擇T/R模式，先用低頻電流中的脈沖直流電50治療，再使用指數電流治療，脈沖直流電50通過低頻刺激引發清晰的肌肉震動，電流強度為可感覺閾值。指數電流對咽部肌肉的刺激劑量為肌肉運動－超感覺閾值，刺激強度以患者能耐受為度。本組患者所用的治療參數:脈沖直流電50為6～15 mA，指數電流為3～10 mA。刺激強度以患者適應并見有吞咽動作最佳。1次/d，時間30 min，15 d為1療程。

1.2.2 高氧液體治療 以0.9%氯化鈉溶液、5%葡萄糖溶液為基液，用西安高氧公司生產的GY－1型高氧醫用液體治療儀，溶氧活化20min(氧流量3 L/min，氧分壓80～100 kPa)，制備后30 min內靜脈滴注，500 ml/d，連續治療15 d。

1.2.3 吞咽康復及進食訓練［3－4］對患者進行頸部屈伸運動訓練;鼓氣、吮唇、咂唇、噘唇等口唇肌肉運動訓練;舌肌伸縮、向左右兩側用力頂腮、上翹，彈回等舌肌運動訓練;進行空吞咽、高聲發“啊”音等咽部肌肉訓練。進食訓練:選擇坐位或半坐位，頸部前屈;如不能取坐位，可采取健側臥位。依據先易后難的原則和患者吞咽障礙的程度選擇食物，先以稀飯、面糊等半固體食物開始，漸增加固體食物，直到正常飲食。囑患者以慢于正常人的速度進食，每餐時間控制在45 min左右。每次攝入的一口量不超過20 ml，一口量過多易致嗆咳及誤吸，過少則可能因刺激強度不夠，難以誘發吞咽動作。

1.3 療效評定標準 根據洼田氏飲水試驗分級標準［5］進行療效評定，矚患者飲30 ml清水，判斷吞咽障礙程度。1級:能不嗆地一次咽下;2級:分2次以上，能不嗆地一次咽下;3級:能一次咽下，但有嗆咳;4級:分2次以上咽下也有嗆咳;5級:屢屢嗆咳，全量咽下困難。1級為正常，2級為輕度障礙，3級為中度障礙，4級為重度障礙。治療后，吞咽障礙消失，飲水試驗評定1級為顯效;吞咽障礙顯著改善，飲水試驗評定2級為有效;吞咽障礙無明顯改善，飲水試驗評定3級以上為無效。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行分析，兩組患者的療效比較采用Ridit分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療15天后，綜合康復組顯效28例，有效22例，無效11例;對照組顯效15例，有效13例，無效16例，兩組療效間差異有統計學意義 (u=4.92，P＜0.05)。

3 討論

約有半數以上的卒中患者存在不同程度的吞咽障礙［6］。延髓梗死是真性延髓麻痹的常見原因，延髓是吞咽中樞所在，支配吞咽肌的腦神經大多位于延髓，延髓梗死可造成嚴重的吞咽障礙。卒中患者也可發生假性延髓麻痹:橋腦、皮質下卒中，雙側皮質延髓束受損時，支配吞咽運動的神經通路產生核上性損害。患者主動吞咽障礙，但吞咽反射存在，可通過神經刺激誘發吞咽運動。吞咽肌受雙側運動皮質非對稱性支配，優勢半球發生卒中可引起吞咽困難。這類患者的吞咽障礙可以在治療后恢復，與非優勢半球建立代償等因素有關。故部分卒中患者吞咽障礙的康復具有一定的解剖基礎。

本研究結果表明，綜合康復組的療效優于對照組，顯示出神經肌肉電刺激對腦卒中吞咽障礙的良好效果［7］。正常吞咽運動包括3期，第1期為口腔期，第2期為咽喉期，第3期為食管期。腦卒中吞咽障礙主要發生于第1、2期，涉及口輪匝肌、咬肌、舌肌及咽喉肌。吞咽言語治療儀輸出的脈沖直流電50是一種低頻脈沖電刺激，能選擇性地作用于損傷肌肉，引起吞咽肌肉震動收縮，同時具有較低的直流電成分，能產生血管擴張效應，改善咽喉肌肉神經的血液供應。輸出的指數電流也屬低頻脈沖電刺激，能夠刺激與吞咽運動相關的喉返神經、吞咽神經及其末梢，促進受損的神經恢復。吞咽康復訓練可提高吞咽言語治療儀的治療效果。及時的吞咽康復訓練可促進殘留神經元功能恢復，重建吞咽反射及其皮質控制機制。其中口唇及舌肌的康復訓練能夠彌補吞咽言語治療儀無法有效刺激口唇、舌肌的不足。咽喉肌群的收縮運動可使食物進入食管，輔以食物進行吞咽訓練，有助于重建吞咽反射的皮質控制機制。

本研究中綜合康復組的總有效率為82.0%(50/61)，接近聯合高壓氧治療腦卒中后吞咽障礙的總有效率89.3%［8］，高于僅采取吞咽言語治療儀及吞咽康復訓練治療的總有效率64.7%［9］，可能與研究采用聯合靜脈輸注高氧液體治療有關。靜脈輸注高氧液體是一種有效的床邊輸氧方法，具有與高壓氧相似的治療作用。高氧液體可顯著增加腦組織的氧分壓和氧飽和度，提高氧有效彌散半徑［10］，使缺血缺氧性神經組織獲得足夠的氧供，改善其代謝，加速受損神經元的修復，有利于恢復咽部的神經支配，能夠協同吞咽言語治療儀及吞咽康復訓練的治療作用。

總之，綜合康復組患者在藥物治療的基礎上，通過吞咽言語治療儀治療、吞咽康復訓練及靜脈滴注高氧液體等綜合治療，其療效明顯優于對照組，吞咽障礙癥狀改善迅速，且無明顯不良反應，表明吞咽言語治療儀等綜合康復能夠促進腦梗死后吞咽障礙的恢復，具有較好的治療效果。

1 張秀果，田悅平，曹奎粉.醫護合作對腦卒中吞咽障礙患者吸入性肺炎發生率的影響 ［J］.中國全科醫學，2010，13(11):3792．

2 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010［S］.中華神經科雜志，2010，43(2):146－153．

3 王秀絨，胡秀俠.老年腦卒中致吞咽障礙的康復訓練及護理［J］．實用心腦肺血管病雜志，2010，18(11):1716．

4 郝冬琳，王利惠，嚴玲.早期吞咽訓練對腦卒中后吞咽障礙的療效觀察［J］.中國全科醫學，2009，12(12):2153．

5 大西幸子，孫啟良.腦卒中患者攝食－吞咽障礙的評價與訓練［J］.中國康復醫學雜志，1997，12(3):141－142．

6 Han TR，Paik NJ，Park JW．Quantifying swallowing function after stroke:a function dysphagia scale bases on vediofluoroscopic studies［J］．Arch Phys Med Rehabil，2001，82:677 －682．

7 Lim KB，Lee HJ，Lim SS，et al．Neuromuscular electrical and thermel－tactile Stimulation for dysphasia caused by stroke［J］．Offical Jourmal of the VEMS European Board of Physical and Rehabilitation Medicine，2009，41:174－178．

8 牛秀茹，王子臣，杜俊玲，等.綜合康復療法治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察［J］.河北醫藥，2009，31(6):701－702．

9 潘潔.腦卒中后吞咽困難患者綜合康復治療的療效觀察 ［J］.中國實用醫學，2009，24(4):230－231．

10 郭建一，居克舉，曹化，等.高氧液治療腦梗死的療效觀察［J］．臨床神經病學雜志，2007，20(5):390－391．