假性甲狀旁腺功能減退癥的診治分析

哈麗達，玉山江

假性甲狀旁腺功能減退癥 (PHP)為罕見病，國內(nèi)可見個案報道。其臨床表現(xiàn)復雜多樣，首診誤診率較高，給臨床診斷和治療造成許多困難。為提高臨床醫(yī)生對本病的認識，現(xiàn)將5例PHP患者的臨床資料分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院及湘雅附二院內(nèi)分泌科2001年1月—2010年6月住院的5例PHP患者，均為男性，年齡15～37歲，平均 (23.4±7.6)歲;病程2～9年，平均 (5.1±2.2)年。均有手足抽搐、癲癇發(fā)作病史，5例均無頭頸部手術、放射治療及碘治療史，均無明確的家族史。

1.2 診斷標準 參照中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會《假性甲狀旁腺功能減退診治指南》。所有患者監(jiān)測血鈣、血磷及甲狀旁腺激素 (PTH)，留取24 h尿液檢測電解質(zhì)水平(尿鈣、尿磷等指標)，同時行手足及全身多處骨骼X線平片、顱腦CT檢查，監(jiān)測甲狀腺激素、生長激素及性腺激素水平，并行眼科及肌電圖檢查。

1.3 方法 回顧性分析5例PHP患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結果、治療及轉歸。

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn) 5例均有手足抽搐;3例神經(jīng)系統(tǒng)面神經(jīng)叩擊征、束臂試驗陽性;2例圓臉，短頸，雙手多個短指，雙足第4、5短趾，Chvostek征陽性。

2.2 實驗室檢查 5例患者血鈣水平在1.16～1.95 mmol/L(參考值2.20～2.70 mmol/L)，血磷水平在1.56～3.43 mmol/L(參考值0.50～1.60 mmol/L)，堿性磷酸酶水平在367～445 U/L(參考值30～110 U/L);24 h尿鈣0.3～1.2 mmol/L(參考值2.2～2.7 mmol/L)，24 h尿磷3.57～9.97 mmol/L(參考值22～28 mmol/L);血PTH水平在113～375 ng/L(參考值8～74 ng/L)，血促甲狀腺激素水平在6.55～14.95μU/L(參考值0.30～4.40μU/L);血皮質(zhì)醇節(jié)律、促腎上腺皮質(zhì)激素、性激素、肝腎功能均正常;心電圖檢查2例Q－T間期延長，ST段延長，T波低平，3例未見異常;腦電圖檢查顯示:2例中度異常伴有癲癇樣波，2例輕度異常，1例未見異常。因條件限制未做PTH興奮試驗及Gs基因檢測，故不進行臨床分型。

影像學檢查:X線片顯示手、足骨粗短，骨髓早愈 (見圖1)，提示典型Albright遺傳性骨營養(yǎng)不良 (AHO);CT顯示顱骨鈣化灶 (見圖2、3)。

圖1 雙手正斜位X片;雙手第1、4、5掌骨短小Figure 1 Right and left hand X － ray shows that the 1st，4th，and 5th metacarpal became shortened

2.3 治療及轉歸 急性發(fā)作期，臨床表現(xiàn)較輕者可給予0.9%氯化鈉注射液20ml加10%葡萄糖酸鈣10～20 ml靜脈注射，中重者可給予0.9%氯化鈉注射液500 ml加10%葡萄糖酸鈣20～30 ml靜脈滴注和地西泮針10 mg靜脈注射，并根據(jù)情況4～6 h后重復給藥1次，大多數(shù)患者手足抽搐能有效控制。

經(jīng)上述處理后仍難以控制或短期內(nèi)抽搐頻繁發(fā)作者，可給予10%葡萄糖鈣針靜脈微泵維持 (速度以每小時不超過元素鈣4 mg/kg為宜)，控制急性癥狀和預防反復發(fā)作效果較好，而且相對比較安全，對心臟抑制較小。另外，有低鎂血癥者，可給予25%硫酸鎂10～20 ml靜脈滴注，能顯著增加靶器官對PTH的敏感性，有效改善低血鈣癥狀。非急性發(fā)作期均需要長期給予鈣劑迪巧、骨化三醇 (羅鈣全)、維生素D2或其衍生物口服治療，葡萄糖酸鈣6～12 g/d。中重度患者每日加用維生素D2(4～12)萬單位/d;或加雙氫速甾醇0.5 mg/d;或加大骨化三醇 (羅鈣全)劑量，成人20μg/d，兒童 (0.025～0.050)μg·kg－1·d－1。此外，部分患者同時服用氫氧化鋁凝膠抑制腸道對磷的吸收。

5例經(jīng)治療后病情控制良好，癥狀明顯好轉，血鈣控制在正常低限，有效阻止了疾病進展。

圖2 顱腦CT檢查示顱骨鈣化灶Figure 2 Head CT examination shows skull calcification

圖3 顱腦CT檢查示顱骨鈣化灶Figure 3 Head CT examination shows skull calcification

3 討論

PHP是一種罕見的遺傳病，該病最早于1892年由Albright報道，1979年Aurbach統(tǒng)計世界范圍內(nèi)PHP有100例，近年報告發(fā)病人數(shù)略有增多。PHP一般為K染色體伴性顯性遺傳，也可以是常染色體顯性或隱形遺傳，平均在8～9歲發(fā)病［1］。由于受累的靶器官不同，PHP臨床表現(xiàn)多種多樣，但共同特征為:有甲狀旁腺功能減退的特征 (低血鈣、高血磷，尿鈣磷降低，手足抽搐等)，血清PTH水平高于正常，靶組織對生物活性PTH無反應，常伴有先天性發(fā)育畸形，甲狀旁腺本身無病變［2］。

根據(jù)靶細胞對PTH的反應性不同，將PHP分為兩種類型:I型是由于靶器官細胞膜上PTH受體發(fā)生缺陷，外源性PTH/刺激后，尿cAMP和尿磷均反應正常，不能形成cAMP，又可分為Ia、Ib、Ic 3種亞型［3］。PHP實驗室檢查特點是低血鈣、高血磷、PTH升高。易出現(xiàn)大腦、軟組織、肌腱、韌帶等處磷酸鈣的沉積，以顱內(nèi)異位鈣沉積對健康的影響最大，是導致“癲癇”樣發(fā)作和智力障礙的原因，臨床上易誤診為癲癇。文獻報道一家系中2例患者均多年誤診［4］。本組患者的診斷除根據(jù)典型的臨床特征外，還結合實驗室檢查結果或相關家族史，尤其應注意智力正常的青年也可患此病。本組中有4例智力發(fā)育正常。患者手足抽搐陽性率約88%，癲癇陽性率約66%，腦內(nèi)鈣化陽性率約50%以上［5］，這對診斷有重要意義。本組2例顱內(nèi)異位鈣化較重。

PHP診斷要點一般有:(1)反復癲癇樣發(fā)作病史;(2)特殊體型，尤其是幼兒;(3)低血鈣、高血磷，高PTH;(4)顱腦CT檢查提示:基底核鈣化，殼核典型“倒八字”征鈣化及大腦皮質(zhì)下對稱性鈣化意義更大;(5)有PHP家族史。注射外源性PTH后，尿cAMP增加或不增加，但尿磷不增加，有助于診斷。因無外源性PTH，故未行此項試驗。

治療以碳酸鈣、骨化三醇等為主，骨化三醇劑量不等，主要以血鈣升到正常值為目標。治療期間必須注意:(1)防止維生素D中毒、高鈣血癥導致泌尿系結石;(2)防止維生素D不足造成低鈣血癥;(3)定期復查血磷，開始治療的前2～3個月，1次/周，此后每3～4個月檢查1次。(4)使血鈣控制在正常低限水平2.0～2.2 mmol/L;(5)還需注意觀察血鎂的變化。

本文報道的2例AHO軀體畸形患者，臨床上均表現(xiàn)為甲狀旁腺功能減退癥，具有低血鈣、高血磷、手足搐搦及尿鈣、尿磷變化的特點。同時伴有特征性的體形表現(xiàn)，即身材粗短、圓臉、短頸、方掌、指 (趾)粗短畸形、手足畸形，大多以第4、5指 (趾)縮短最明顯。但其甲狀旁腺不是功能減退，而是功能亢進，PTH分泌增多，臨床診斷上符合PHPⅠa型的特征。因條件有限，本組患者未進行Gs基因突變的檢測。總之，將臨床分析與遺傳學資料、實驗室檢查、影像學資料相結合，對于PHP的診斷有非常重要的幫助，今后應當進一步完善與推廣。

1 Levine MA．Pseudohypoparathyroidism ［M］ //Bilezilian JP，Raisa LG，Rodan GA．Principles of bone biology．San Diego:Academic Press，1996:853．

2 廖二元.內(nèi)分泌學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:719－720．

3 Ishikawa Y，Tajima T，Nakae J，et al．Two mutations of the Gs alphagene in two Japanese patients with sporadic pseudohypoparthy－roidism type1a［J］．JHum Genet，2001，46(7):426 －430．

4 孫清元，王曉岳，羅長青.假性甲狀旁腺功能減退誤診為癲癇3例 ［J］．臨床薈萃，2007，22(10):732－733．

5 Chen YJ，Shu SG，ChiCS．Pseudohy poparathyroidism:reportof seven cases［J］．Acta Paediatr Taiwan，2005，46(6):374－380．