夾敷療法配合功能鍛煉治療中老年橈骨遠端骨折臨床研究

張 弘，孫玉明* ，毛國慶，范 競

(1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇 南京 210046；2.江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029)

橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關節面3 cm以內的骨折，是臨床常見的骨折，約占全身骨折的17%[1]，祖國醫學把此類骨折歸屬于“腕折傷”。橈骨遠端位于皮質骨與松質骨交界處，是解剖薄弱的地方，在外力作用下極易發生骨折。尤其是中老年人多伴有骨質疏松，橈骨遠端骨折較年輕人更易發生。其中，中老年患者中女性多見，17%的超過50歲的女性會發生橈骨遠端骨折，約為男性的4倍，主要和女性絕經后更易發生骨質疏松有關[2]。筆者通過采用夾敷療法配合功能鍛煉治療中老年橈骨遠端骨折49例，療效滿意,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組49例，男17例，女32例；年齡45～75歲，平均56.7歲。發病機制均為跌倒，手腕部著地所致，就診時間為傷后1～36 h。其中Colles骨折34例，Smith骨折11例，Barton骨折4例。

1.2 診斷標準 橈骨遠端骨折的診斷標準[3]。病史:有明確外傷史；癥狀及體征：腕部腫痛，局部壓痛，手腕功能部分或完全喪失，骨折有移位時可見畸形；實驗室檢查：X線正、側位攝片，可明確骨折部位及類型，臨床表現與影像學所見相符。

1.3 納入標準 1)符合橈骨遠端骨折診斷標準；2)年齡45～75歲，性別不限；3)新鮮閉合性骨折，骨折移位者，能配合完成治療和隨訪者。

2 治療方法

2.1 手法整復 患者取坐位(年老體弱、疼痛耐受力差者可取仰臥位)，肘部屈曲90°，前臂中立位，掌心向下。助手雙手握拉骨折近端，術者一手握患肢拇指及大魚際，另一手握患肢2～5指及小魚際，向遠心端對抗牽引3～5 min，牽引重心偏橈側，以糾正骨折斷端重疊移位，慢慢背屈腕部擴大掌傾角，使嵌插的骨折端分離，并快速掌屈、尺偏，以食指向橈側按壓尺骨莖突，即告骨折整復手法完畢，術后保持一定的牽引力度，使前臂旋前，腕部屈曲30 °。

2.2 夾敷固定 采用江蘇省中醫院自制三色敷藥和購置的前臂夾板固定。手法復位后，以三色敷藥外貼于患肢腕部，并以棉紙纏繞2圈；行夾板固定于功能位，掌側板屈度最高點超腕關節1 cm，上至前臂中上部，并在骨折近端放置棉紙壓墊。背側板下端板不超過腕橫紋，尺側板齊尺骨莖突，橈側板齊橈骨莖突。背側及尺、橈側夾板均至前臂中上部，以三根布扎帶固定。操作時先行中段扎帶固定，調節好夾板兩端及棉紙壓墊的位置后再以扎帶固定遠端及近端，屈肘90 °,繃帶懸吊于胸前功能位。固定后第3、7、14天更換三色敷藥，固定后第21天停用三色敷藥，期間如有對膏藥過敏者停用三色敷藥。每周檢查夾板固定情況，6周左右解除夾板，期間進行醫生指導下功能鍛煉。

2.3 功能鍛煉 夾敷療法固定后功能重建很關鍵，主張早期鍛煉，手法整復后當天即可進行指間關節、掌指關節屈伸鍛煉及肩肘部活動。第1周行握拳伸掌鍛煉,以掌背側肌肉收縮為主，10次/組，每天早、中、晚、睡前各3組;第2周在上述基礎上同時行腕、肘關節的伸屈活動鍛煉，10次/組，每天早、中、晚、睡前各3組;第3周除以上動作外加局部前屈、后伸、尺偏、橈偏運動，并進行握力鍛煉，以4 kg軟握力器訓練，10次/組，每天早、中、晚、睡前各3組，根據自身情況慢慢增加組數；第4周運動幅度加大，包括前后適度旋轉鍛煉。

3 結果

3.1 療效標準 采用Cooney腕關節評分系統[4](改良Green和O,Brien腕關節評分系統)，評定標準：優：90～100分；良：80～89分；中：65～79分；差：<65分。

3.2 治療結果 49例全部得到隨訪，隨訪時間，42 d～5月，平均76.7 d。X線片示骨折愈合率100%，根據Cooney關于橈骨遠端骨折復位后的腕關節功能評分系統評價：優45例，良2例，中1例，差1例，功能優良率為91.8%，其中各臨床觀察結果見表1。

表1 Cooney腕關節功能評分結果 例

4 討論

橈骨遠端骨折大多為跌倒等間接暴力所致，清代吳謙《醫宗金鑒·正骨心法要旨》指出：“若墜車馬，手掌著地，只能傷腕”。根據跌倒受傷姿勢和骨折移位的不同，可分為伸直型和屈曲型2種。有時可合并尺骨莖突骨折、下尺橈關節分離等。中老年人患者由于多伴有骨質疏松，橈骨遠端骨折有時可呈不穩定粉碎性骨折。傷后局部出現不同程度的腫脹、疼痛、畸形及手腕部功能障礙，甚者功能完全喪失，極大影響日常生活和工作，隨著人們對生活質量要求的不斷提高，橈骨遠端骨折的治療越發受到重視。腕關節活動頻率較高，損傷后治療不當容易遺留慢性疼痛和關節僵硬，極大影響手腕部活動功能及生活質量。然而如何選擇正確的治療方案仍存有不同意見,于滿秋等[5]認為，手法整復小夾板外固定一直是治療橈骨遠端骨折的首選治療方法,常可達到良好復位與穩定的固定。Prommersberger KJ等[6]認為，對于復雜骨折類型及對功能要求較高的患者建議采用手術治療。

本研究治療上先行手法復位，唐·藺道人《仙授理傷續斷秘方》：“凡拔伸，且要相度左右骨如何出，有正拔伸者，有斜拔伸者”。明清時期已形成一整套完整、系統的腕部骨折整復方法。明代《普濟方》：“用手撙動損處，將掌曲向外捺令平正”的復位方法。根據“欲合先離，離而復合”的理論，通過拔伸牽引，解除短縮畸形，恢復骨端長度。再行端提按壓手法整復成角或側方移位。有時根據骨折端移位及成角的大小，適度靈活運用折頂手法，對嚴重粉碎性骨折適度牽引擠壓即可。根據中醫骨折初期，當治以活血化瘀，消腫止痛為法，采用三色敷藥外貼于患側腕部，使關節周圍血管擴張，血運和代謝增強，促進關節內瘀血吸收，減輕關節水腫，從而有效緩解腫脹疼痛。并根據中醫“動靜結合，筋骨并重”原則行夾板固定，同時根據骨折移位情況放置棉紙壓墊。這樣以“外敷藥—棉紙—壓墊—夾板—扎帶”固定的夾敷療法，使外敷藥與肢體緊密貼切，通過敷藥及重點部位加上棉紙壓墊，使夾板固定既有重點，又兼顧各面，有效防止夾板壓墊直接作用肢體引起的壓迫性潰瘍，血液循環障礙，軟組織壓迫傷等并發證，預防骨筋膜綜合征的發生。夾敷固定后，指導患者進行功能鍛煉尤其重要，并向患者講明鍛煉的重要性，使患者能主動堅持鍛煉，并由少到多，循序漸進，功能鍛煉需貫穿整個康復過程。本觀察證明，采用手法整復，夾敷療法配合功能鍛煉的治療方案對患者進行系統診治，X線示骨折愈合率達100%，功能優良率為91.8%，腕關節功能獲得滿意的治療效果。同時本療法經濟適用，無創傷，可根據影像學檢查結果和患肢腫脹情況及時調整小夾板角度和松緊度，從而提高了生活質量，節約社會醫療資源。但對于涉及關節面的不穩定性粉碎性骨折，仍建議必要時行手術治療，而使骨折斷端有效解剖復位，以利于良好恢復。

[1]Hanel DP,Jones MD,Trumble TE.Wrist Fractures[J].Orthoppedic Clinics of North Am,2002,33(1):35-57.

[2]羅從風,曾志敏.橈骨遠端骨折的處理原則[J].中國骨傷,2010,23(8):567-568.

[3]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].南京:南京大學出版社,1994:168.

[4]蔣協遠,王大偉.骨科臨床療效評價標準[M]. 北京:人民衛生出版社,2005:46.

[5]于滿秋,畢宏政,侯二平.經皮穿針結合外固定架治療橈骨遠端粉碎骨折[J].中國骨傷,2009,22(8),575-576.

[6]Prommersberger KJ,Lanz UB.Corrective osteotomy of the distal radius through volar approach[J].Tech Hang Up Extrem Surg,2004,8(2):70-77.