麝香保心丸對冠狀動脈血流緩慢患者冠狀動脈血流儲備作用的研究

宋開友，魏延津，李蓮婷

(臨沂市人民醫院 心內科 山東 臨沂 276003)

部分伴有胸痛癥狀的患者冠狀動脈造影未見冠狀動脈異常病變，而是出現冠狀動脈遠端血流灌注延遲現象,稱之為慢血流現象[1]，發病機制及有效的治療手段尚未完全闡明。本研究擬探討有胸痛癥狀冠狀動脈血流緩慢患者的冠狀動脈血流儲備(coronary flow reserve,CFR)改變以及麝香保心丸對這類患者CFR的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選2007年6月-2010年12月臨沂市人民醫院心內科有胸痛癥狀但冠狀動脈造影結構正常的冠狀動脈血流緩慢者142例，分為治療組和對照組,治療組給予麝香保心丸(上海和黃藥業生產)2粒/次，3次/d，治療6個月。治療組74例，男42例，女32例，年齡35～60歲，平均(50±7)歲；對照組68例，男39例，女29例，年齡39～63歲，平均(51±9)歲。均除外伴有未控制的高血壓、糖尿病、高脂血癥、心功能不全及其他慢性疾病以及超聲心動圖圖像不清晰者。冠狀動脈血流緩慢的診斷依據矯正心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流計幀法評價,冠狀動脈3支血管平均TIMI幀數>27幀定義為慢血流。所有入選者均征得同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查前準備 檢查前停用β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑及鈣拮抗劑48 h，停用硝酸酯類藥物至少12 h，停用茶堿類藥物和雙嘧達莫至少24 h，12 h內避免進食含咖啡因的飲料或食物，空腹4 h。

1.3 臨床和常規超聲檢測 常規記錄患者一般資料，并測定血脂，包括總膽固醇、三酰甘油、低密度值蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇,并與治療6個月后復查治療組和對照組的血脂水平。采用美國GE Vivid5彩色超聲診斷儀與冠狀動脈造影術前對2組入選患者進行常規超聲檢查，并與治療6個月后對治療組和無治療組進行復查，利用M型超聲測量左心房內徑、左心室舒張末期內徑、左心室質量指數，測定左心室射血分數及E/A比值。

1.4 冠狀動脈血流儲備檢測 經胸彩色多普勒冠脈血流顯像法(Transthoracic color doppler coronary artery flow imaging)，記錄正常對照組以及麝香保心丸治療前后治療組和對照組患者靜息狀態下的心率、血壓及左前降支遠端血流頻譜，然后利用輸液泵靜脈持續注入腺苷注射液，注射速度為140 μg/(kg·min),持續3 min[2]者于冠脈造影術前1 d行常規超聲心動圖檢查后，選取冠脈遠端血流為觀察對象，按文獻報道的方法分別測量術前靜息時、靜脈注射腺苷后2組患者的主動脈收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、冠脈舒張期峰值血流速度(Vd,cm/s)。CFR為靜脈注射腺苷后最大充血反應時冠脈舒張期峰值血流峰速(dVd)與靜息時冠脈舒張期峰值血流峰速(rVd，cm/s)之比值，即CFR=dVd/rVd。

2 結果

2.1 臨床療效 患者停藥期間無心絞痛和其他缺血事件發生。2組間血壓、心率、空腹血糖和血紅蛋白差異均有統計學意義，服用麝香保心丸前，2組間血脂各項指標差異均無統計學意義；6個月后治療組TC、TG、LDL-C明顯低于對照組(P<0.05)，HDL-C 2組差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 常規超聲心動圖各項指標比較 使用麝香保心丸前后治療組各項指標與對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.3 冠狀動脈血流儲備各項指標比較 治療組和對照組在治療前dVd、rVd、CFR各項指標差異無統計學意義(P>0.05)。治療組治療6個月后與對照組比較TG、TC、LDL-C、rVd均較低，dVd和CFR均較高(P<0.05)。治療組治療6個月后較治療前rVd下降,dVd和CFR升高。對照組前后無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組血脂和超聲心動圖指標比較

3 討論

冠狀動脈造影檢查目前已被作為判斷血流速度的一個重要指標。Mangieri等[3]認為7%合并心絞痛的慢血流患者行冠狀動脈造影是正常的，但存在冠狀動脈慢血流。Kemp HG等[4]認為5%具有典型胸痛的患者冠狀動脈正常，但存在冠狀動脈慢血流。嚴重的冠狀動脈溶栓治療后、冠狀動脈支架術后、冠狀動脈造影術中存在氣體栓塞等也會導致冠狀動脈血流減慢，有些冠狀動脈血流減慢還相關于冠狀動脈擴張、痙攣，以及心肌病、瓣膜病、結締組織等病變，但這些病因所導致的冠狀動脈血流減慢具有不同于以上的病理生理機制和臨床意義。Cesar等[5]研究證明SPECT中76.4%合并慢血流的患者存在可逆的心肌灌注缺損，Mehmet[6]發現可逆的心肌灌注缺損發生率接近30%。

本研究結果提示，慢血流現象可能與冠狀動脈血流儲備減低有關。未使用麝香保心丸治療時，CFR的減低是由于rVd升高，dVd減低有關。目前慢血流現象引起CRF減低的發病機制尚未完全清楚，可能與以下機制有關：1)內皮功能障礙和彌漫動脈粥樣硬化癥在慢血流的病理生理中起著重要作用，通過限制冠狀血管阻力從而控制冠脈血流，內皮在這一機制中起著重要作用。Camsari等[7]認為冠脈慢血流內源性一氧化氮降低時內皮素-1水平可升高。2)冠狀動脈擴張和微血管阻力異常升高被作為冠狀動脈慢血流的潛在機制。3)在一系列減少冠脈血流的因素中，阻力血管的功能障礙起了重要作用(這也是動脈粥樣硬化前期征兆)，研究證明了合并慢血流患者存在彌漫的血管內膜厚度，血管壁廣泛鈣化，以及在冠脈造影中還未引起管腔狹窄的動脈硬化，同時存在合并慢血流的冠狀動脈近端和末端的壓力梯度。由此推斷出慢血流可能是包含了微血管系統及心外膜血管的彌漫動脈粥樣硬化癥的一種類型。4)研究提示了存在慢血流患者同正常冠脈血流的患者相比有明顯的高同型半胱氨酸水平和增厚的頸動脈IMT(intimamedia thickness)。同時反應了動脈粥樣硬化癥的亞臨床表現。

麝香保心丸是根據祖國醫學芳香溫通、益氣強心的原則選用人參、麝香、蘇合香脂、冰片、肉桂、蟾酥、牛黃等提煉研制的中成藥。研究表明，麝香保心丸具有抗動脈粥樣硬化的效果，其抗動脈粥樣硬化作用可能與其降低血脂、抑制動脈內膜的增生、減少粥樣硬化斑塊形成的趨勢有關[8]。另外麝香保心丸可以改善血管內皮的功能，羅心平等[9]對高脂血癥兔模型進行研究，觀察到麝香保心丸可以改善血管內皮NO的代謝和高脂血癥造成的血管內皮超微結構損害，增強動脈壁NO基因(eNOS)的表達，提高動脈壁NOS活力,增加動脈組織NO代謝產物的濃度,增加血漿抗自由基因子的濃度。本研究顯示對照組血脂、CFR與治療前無明顯差別，說明慢血流現象仍持續影響CFR。治療組經過麝香保心丸6個月治療，TG、TC、LDL-C明顯降低，rVd減低、dVd升高，CFR明顯改善。

筆者認為，有胸痛癥狀的冠狀動脈造影正常者出現慢血流現象的發病機制雖未明確，但是冠狀動脈微血管早期硬化和內皮功能紊亂可能是主要因素。長期使用麝香保心丸在降低血脂同時，可能通過減輕微血管的早期硬化和改善內皮功能而達到改善慢血流患者的冠狀動脈血流儲備的效果，為這類患者提供新的治療方法。

[1]De Bruyne B,Hersbach F,Pijls NH,et al.Abnormal epicardial coronary resistance in patients with diffuse atherosclerosis but“normal” coronary angioplasty[J].Circulation,2001,104:2401-2406.

[2]肖保軍,李治安,楊婭,等.經胸冠脈血流顯像技術無創性評價冠脈血流儲備的臨床研究[J].中國醫學影像雜志,2000,16(1):211-213.

[3]Mangieri E,Macchiarelli G,Ciavolella M,et al.Slow coronary flow:clinical and histopathologic features in patients with otherwisenormal epicardial coronary arteries[J].Cathet Cardiovasc Diag,1996,37:375-381.

[4]Kemp HG,Kronmal RA.Vliestra RE,et al.Seven year survival ofpatients with normal or near normal comnary artefiograms:a C-ASSregistry study[J].J Am Coil Cardiol,1986(7):479-483.

[5]Cesar LAM,Ramires JAF,Serrano CV Jr,et al.Slow coronary run off in patients with angina pectoris:clinical significance andthallium-201 scintigraphicstudy[J].Bras J Med Biol Res.1996,29:605-613.

[6]Mehmet O.Demirkol,Bengi Yaymaci,et al.Dipyridamole myocardial perfusion single photon computed tomography in patients with slow[J].Coronary Artery Disease,2002,13:223-229.

[7]Camsari A.Pekdemir H.Cicek D,et al.Endothelin and nitric oxide concentrations and their response to exercise in patients withslow coronary flow[J].Circ J,2003,67:1022-1028.

[8]羅心平,李勇,范維琥,等.麝香保心丸減少高脂血癥對動脈壁損害作用實驗研究[J].中國中西醫結合雜志,1998,18(8):486-489.

[9]羅心平,李勇,范維琥,等.麝香保心丸減少高脂血癥對動脈壁一氧化氮代謝影響的研究[J].中國中西醫結合雜志,1998,18(1):36-38.