貝那普利與纈沙坦聯合治療對腎性高血壓和腎功能的影響研究

呂洪雪,葉小漢,鐘云良

血管緊張素轉換酶抑制劑 (ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑 (ARB)不僅有良好的降壓效果,而且可以降低尿蛋白、保護腎臟,可有效減少腎臟病患者心腦血管事件的發生風險,被廣泛應用于腎性高血壓患者的治療中。但對于 ACEI能否與ARB合用的問題,臨床依然持較謹慎的態度[1]。本研究選用血管緊張素轉換酶抑制劑貝那普利和血管緊張素受體拮抗劑纈沙坦聯合用藥,觀察其對腎性高血壓的控制效果和腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 病例來源

1.1 病例入選標準 入選患者滿足以下條件:(1)2007年 1月—2009年 12月在我院內科住院患者;(2)慢性腎臟疾病患者;(3)24h尿蛋白≥1.0g;(4)血肌酐≤221μmol/L;(5)符合我國高血壓診斷標準,即收縮壓 (SBP)≥140mmHg和(或)舒張壓 (DBP)≥90mmHg;(6)腹部彩超檢查,排除腎動脈狹窄和孤立腎;(7)愿意接受本試驗方案的患者。

1.2 一般資料 把符合納入標準的 90例腎性高血壓患者隨機分為 3組。貝那普利組 30例中,男 13例,女 17例,平均年齡 (48.18±12.14)歲;24h尿蛋白定量平均值為 (2.38±0.74)g,血尿素氮平均值為 (16.8±5.7)mmol/L,血肌酐均值為 (152.4±60.4)μmol/L。纈沙坦組 30例中,男 16例,女 14例,平均年齡 (47.47±12.32)歲,24h尿蛋白定量平均值為 (2.38±0.74)g,血尿素氮平均值為 (17.4±3.8)mmol/L,血肌酐均值為 (142.6±58.5)μmol/L。聯合治療組 30例中,男 17例,女 13例,平均年齡 (49.36±13.02)歲;24h尿蛋白定量平均值為 (2.31±0.72)g,血尿素氮平均值為 (17.9±5.6)mmol/L,血肌酐均值為 (149.8±43.9)μmol/L。3組患者性別、年齡、病情程度等方面具有可比性。

1.3 治療方法 貝那普利組:口服貝那普利 (洛丁新,諾華公司)20mg/d;纈沙坦組:口服纈沙坦 (代文,諾華公司)160mg/d;聯合治療組:口服貝那普利 10mg/d+纈沙坦 80mg/d。療程均為 12周。于治療前后測定血壓、尿蛋白定量、血尿素氮、血肌酐。并在治療后前 3周監測血肌酐及血鉀水平,若血肌酐升高≥30%或出現高鉀血癥,則停止服用藥物并退出試驗。

1.4 統計學方法 采用 SPSS 13.0統計軟件包進行數據處理,對計量資料以 (±s)表示,組間比較采用 t檢驗,治療前后比較采用配對 t檢驗,以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后血壓變化 服藥 12周后,3組治療后與治療前對比收縮壓和舒張壓均明顯下降,差異有統計學意義 (P＜0.05);聯合治療組與兩對照組比較,聯合治療組降壓效果更明顯,差異有統計學意義 (P＜0.05,見表1)。

2.2 治療前后尿蛋白及腎功能變化 經 12周治療后,3組的24h尿蛋白、血尿素氮及血肌酐均較治療前降低,差異有統計學意義 (P＜0.05)。與對照組比較,聯合治療組在 24h尿蛋白方面改善比對照組明顯,差異有統計學意義 (P＜0.05);而在血尿素氮及血肌酐方面,兩者無明顯差異 (P＞0.05,見表2)。

2.3 不良反應 在治療的前 3周監測血肌酐及血鉀水平,沒有患者因為血肌酐升高≥30%或高鉀血癥,而退出試驗。雙倍劑量的貝那普利組的咳嗽不良反應較其他兩組明顯增多。而聯合治療組與貝那普利組、纈沙坦組在血鉀升高、肌酐升高及低血壓不良反應比較無明顯差異 (見表3)。

表1 貝那普利與纈沙坦聯合治療對腎性高血壓的影響 (±s,mm Hg)Table1 Comparison of clinical effect in three groups

表1 貝那普利與纈沙坦聯合治療對腎性高血壓的影響 (±s,mm Hg)Table1 Comparison of clinical effect in three groups

組別 治療前 治療后貝那普利組 SBP 178.2±21.3 128.2±15.7 DBP 104.3±7.6 82.3±11.5纈沙坦組 SBP 186.4±19.5 125.4±19.7 DBP 102.3±8.3 81.7±12.3聯合治療組 SBP 180.3±21.8 110.2±7.6 DBP 106.4±8.2 74.3±5.8

表2 腎性高血壓患者治療前后尿蛋白及腎功能的比較 (±s)Table2 Comparison of clinical effect in three groups

表2 腎性高血壓患者治療前后尿蛋白及腎功能的比較 (±s)Table2 Comparison of clinical effect in three groups

組別 24h尿蛋白(g/24h)治療前 治療后血尿素氮(mmol/L)治療前 治療后血肌酐(μmol/L)治療前 治療后貝那普利組 2.38±0.74 0.94±0.32 16.8±5.7 11.3±2.6 152.4±60.4 97.0±36.8纈沙坦組 2.38±0.74 1.06±0.39 17.4±3.8 10.6±3.5 142.6±58.5 99.4±28.3聯合治療組 2.31±0.72 0.57±0.22 17.9±5.6 9.3±2.2 149.8±43.9 92.6±24.9

表3 治療后主要不良反應情況 〔n(%)〕Tab le 3 The adverse reactions

3 討論

ACEI和 ARB類藥物能通過多種機制如改善腎小球內高壓、高灌注和高濾過等,能顯著降低血壓和有效減少慢性腎病患者的蛋白尿,對慢性腎臟病有較好的治療作用已形成專家共識[2]。

貝那普利是 ACEI類藥物,它通過抑制循環和組織局部管緊張素Ⅱ (AngⅡ)的合成、抑制緩激肽降解以及降低交感神經興奮性等來降血壓。纈沙坦是 ARB類藥物,它在受體水平阻斷了 AngⅡ的直接縮血管的作用,同時降低交感神經的活性以及 AngⅡ受體介導的醛固酮釋放等,而使血壓下降[3-4]。ACEI與 ARB均作用于腎素-血管緊張素系統 (RAS),ACEI是抑制血管緊張素 Ⅱ (AⅡ)的生成,而 ARB則是通過拮抗AⅡ的 AT1受體來發揮作用,兩者作用的藥理通道各有不同。本實驗結果表明,ACEI與 ARB均有良好的降血壓作用,同時可以降低腎性高血壓患者的尿蛋白和改善腎功能。

ACEI類藥物雖可阻斷從 Ang I到 AngⅡ的轉換,但 AngⅡ仍可由組織蛋白酶 G、糜蛋白酶等途徑合成,即非 ACE旁路[5]。因此,ACEI抑制 AⅡ的作用雖然是主要的,但并不完全。另外 ACEI抑制 AⅡ的生成,使血液中 AⅡ水平下降,相應會引起血管緊張素受體的敏感性上升。因此,長期使用ACEI類藥物后,對少數患者的療效會有所下降。而 ARB類藥物對 RAS的阻斷作用更完全,它在拮抗 AT1受體的同時,并且使血液中 AⅡ的量增加,促進 AT2受體發揮其正面作用。ACEI的腎臟保護作用不僅與 AⅡ的減少有關,亦與緩激肽的生成增加有關,而 ARB類藥物則不具有增加緩激肽生成的作用。因此,聯合應用 ACEI和 ARB可以實現優勢互補,發揮更加好的降壓和腎臟保護作用。本研究顯示,聯合應用貝那普利和纈沙坦可以更好地降低腎性高血壓患者的血壓和尿蛋白,提高療效,且未見明顯不良反應。

1 呂卓人,粱磊,艾文婷.血管緊張素Ⅱ1型受體拮抗劑研究進展[J].中華心血管雜志,2004,33(11):1054-1056.

2 專家協作組.血管緊張素轉換酶抑制劑在腎臟病中正確應用的專家共識 [J].中華腎臟病雜志,2006,22(1):57-58.

3 Poursh JCT.Hypertension and chronic renal failure:The use of ACE inhibitors[J].Am JKidney Dis,1998,31:177-184.

4 安炎霞,閆蘋屏,任建明.纈沙坦及貝那普利聯合用藥對高血壓患者尿微量白蛋白的影響 [J].實用心腦肺血管病雜志,2009,17(12):1037.

5 劉銘,王志祿.腎素-血管緊張素-醛固酮系統及其受體與心血管疾病 [J].中華心血管病學雜志,2002,(3):190-192.