重癥監護病房呼吸機相關性肺炎的危險因素分析

周旻

近年來,醫院感染的發生情況日趨嚴重,這不僅危害到病患,還會波及醫護人員。呼吸機相關性肺炎 (VAP)是重癥監護病房 (ICU)內最常見的醫院感染,是患者接受機械通氣48h后并發的肺實質性炎癥,此癥嚴重威脅著患者的生命安全。有報道指出,接受機械通氣的患者 VAP的感染率為 9%～70%,而感染后患者的病死率可達 20%～71%[1],因此如何防治 VAP的發生值得深思。本研究回顧我院 2009年 1月—2010年 3月收治的158例行機械通氣≥48h且入 ICU前無肺部感染患者的臨床資料,分析了可能引發 VAP的危險因素,這樣有助于防治 VAP。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 158例行機械通氣≥48h的患者,其中男 102例,女 56例,年齡 12～87歲,平均為 (59.9 ±4.9)歲。所有患者進入 ICU前均無肺部感染情況,使用呼吸機前未行過氣管插管,無氣管或口咽部受傷。根據 VAP的診斷標準[2],64例患者感染 VAP為 VAP組,平均年齡為 (64.7±4.6)歲;94例患者未感染 VAP為非 VAP組,平均年齡為(56.9±5.2)歲。

1.2 方法 患者進入 ICU后,由負責人員具體記錄各相關因素,包括患者的基本情況、原發疾病、APACHEⅡ評分、意識狀態、通氣方式、使用呼吸機時間、H2-受體拮抗劑或制酸劑的應用情況、抗生素的應用情況、住院時間以及口咽部、胃液、呼吸機部件等微生物污染等,另外記錄患者的 VAP發生情況以及死亡情況。

1.3 統計學方法 檢測數據應用 SPSS 13.0統計軟件處理,計數資料以例數和百分數表示,單因素分析采用 χ2檢驗,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAP的發生情況 本組 158例患者,有 64例 (40.5%)感染 VAP,VAP組患者的原發疾病:顱腦外傷 26例(40.6%),腦血管意外 10例 (15.6%),慢性阻塞性肺疾病 9例 (14.1%),心肺復蘇 5例 (7.8%),有機磷中毒 1例(1.6%),其他 2例 (3.1%)。其中 23例 (37.5%)患者死亡,而非 VAP組的 94例患者中,死亡16例 (17.0%),兩組死亡率比較差異有統計學意義 (P＜0.05)。

2.2 單因素分析 VAP的發生與患者的年齡、APACHEⅡ評分、意識狀態、口咽部或是呼吸機部件生物污染、機械通氣方式和時間以及抗生素聯合應用種類等因素有相關性 (P＜0.05,見表1)。

表1 各項危險因素的單因素分析 〔n(%)〕Tab le 1 The risk and single factor analysis

3 討論

隨著醫學的不斷發展,呼吸機在重癥監護室 (ICU)的使用日趨頻繁,同時由呼吸機引起的院內感染的發生率也日趨增加,其中相關性肺炎 (VAP)是最為嚴重的并發癥之一。此癥的發生率高、病死率高,嚴重的危害著患者的生命安全,本組 VAP的發生率為 40.5%,其死亡率高達 37.5%,因此如何及時地防治 VAP很關鍵。本研究結合我院收治的部分患者的臨床資料,分析總結致 VAP的各危險因素,對 VAP的防治很有意義。

本組研究發現,經過結合單因素 χ2分析分析得出了致VAP的危險因素,主要有年齡≥60歲、APACHEⅡ評分≥15分、呼吸機濕化器生物污染、機械通氣方式和時間及抗生素聯合應用 ≥2種。本組 VAP患者年齡 ≥60歲的有 54例(84.4%),老年患者并發 VAP的幾率極高,主要是因為相較于中青年,老年患者的體質差,不僅全身各器官的退化嚴重,自身免疫力也減弱,更易感染 VAP[3],因此治療時要注意調節患者的免疫力,并給予足夠的營養支持。APACHEⅡ評分是評價重癥患者病況的標準,評分越高,患者的病況越嚴重,本組 APACHEⅡ評分 ≥15分的患者有 43例 (67.2%)并發VAP,APACHEⅡ評分過高的患者因自身的免疫情況差更易感染 VAP,因此 APACHEⅡ評分有助于預測 VAP并發率的高低。口咽部的細菌定植及呼吸機管路的生物污染也是致 VAP的危險因素之一[4],本組研究發現口咽部的定植細菌以革蘭陰性桿菌為主,而機體防御功能差的患者更易發生細菌定植,因此在呼吸機使用過程中應加強對患者的口腔護理,并選用帶殺菌作用的口腔清洗液。呼吸機管路中存在很多細菌,它會通過循環進入患者的呼吸道[5],因此使用的呼吸機管道盡可能為一次性的。機械通氣常會導致咽喉部的損傷,既破壞了氣道的防御功能,又降低了纖毛系統對細菌的清除能力,因此相較于有創通氣應盡量選擇無創通氣。機械通氣時間的延長更易致VAP,因為時間越長,管道受污染的幾率越高[1],因此應根據患者的具體病況,盡量縮短通氣時間。

1 甘枚.呼吸機相關肺炎危險因素探討 [J].中國呼吸與危重監護雜志,2006,5:175-177.

2 尤黎明.內科護理學 [M].4版.北京:人民衛生出版社,2006:213.

3 姚小紅.重癥監護病房醫院感染環境因素監測分析 [J].中華醫院感染學雜志,2008,18(3):376-377.

4 呂曉玲.重癥監護病房呼吸機相關性肺炎病原學分析及管理對策[J].中華醫院感染學雜志,2009,19(13):1647-1648.

5 俞森洋.機械通氣臨床實踐 [M].北京:人民軍醫出版社,2008.