連續性血液凈化在高級生命支持治療中的應用

李燈凱,李 華,尹吉東

隨著心肺腦復蘇技術的規范和普及,初級生命支持成功率日益提高,但高級生命支持 (advanced cardiac life support,ACLS)效果仍不理想,更多、更有效的治療措施有待于發現。本研究對 18例心肺復蘇術后行連續性血液凈化 (continuous blood purification,CBP)治療的患者的資料進行回顧性分析,探討 CBP在 ACLS中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 18例患者中,男 11例,女 7例。年齡23～87歲。原發病:急性心肌梗死 7例,尿毒癥 3例,感染性休克 2例,慢阻肺急性加重 3例,腦梗死 1例,病毒性心肌炎 1例,窒息 1例。所有患者均因心跳停止行心肺復蘇術并恢復自主心跳,后續治療中所有患者均行 CBP治療,采用連續性靜脈-靜脈血液濾過方式。CBP適應證:無尿或少尿并嚴重代謝性酸中毒 9例,電解質紊亂 5例,中樞性高熱4例。

1.2 CBP方法 采用貝朗血濾機及配套管路,Diacap Acute透析器,均經股靜脈留置單針雙腔導管,采用前稀釋方法,置換液應用 Port配方,根據患者電解質結果調整配比,血流量150～200m l/min,治療劑量 30～35m l/(kg?h),抗凝劑使用肝素,劑量根據凝血指標調整。18例患者 APACHⅡ評分(41.89±6.09)分,共行血濾 35次,(14.60±7.61)h/次。

1.3 觀察指標 監測血濾前后電解質、血氣分析、腎功能、體溫等指標變化,同時觀察病情變化,評價治療風險及有無并發癥。

2 結果

經治療,18例患者中有 5例好轉出院,13例死亡,死亡率 72.22%。所有患者均無內臟出血、導管相關感染等并發癥。治療前后體溫、pH值、HCO、SBE及血生化指標比較差異有統計學意義 (P＜0.05,見表1)。

3 討論

經復蘇后自主循環的建立僅是心肺復蘇術后復雜而漫長的治療過程的開始,雖然呼吸與循環支持、腦復蘇治療等方面進展迅速,但最終仍然只有很少一部分人能夠存活出院[1]。影響預后的因素很多,包括基礎病、復蘇時間、多臟器功能衰竭程度等等。本研究表明 CBP在解決 ACLS治療中的一些難題有獨到之處,有助于臨床預后的改善。

首先,維持水、電解質及酸堿平衡。復蘇后患者絕大部分會出現不同程度多臟器功能衰竭,而急性腎功能衰竭、電解質失衡的出現常常導致嚴重的治療矛盾,甚至導致治療中斷,而CBP可以說是此時的救命稻草。本組病例表明,CBP治療后,PH、HCO、K+、Na+等均明顯糾正,有顯著意義。同時,CBP可以更精確地控制液體平衡,從而鞏固脫水效果,減輕腦水腫。更重要的是為營養支持及其他藥物的使用創造了條件,使治療得以持續進行。

其次,控制體溫。亞低溫療法可以同時作用于心臟驟停的不同環節,因此成為目前臨床上腦復蘇的治療標準[2]。而亞低溫治療周期結束后,中樞性高熱的體溫控制對于改善預后有積極意義。傳統控制體溫的方法如物理降溫、藥物退熱、冬眠療法等的效果有限,體溫波動大,而且過度鎮靜不利于痰液引流,可引起低血壓,影響心肺功能的恢復。CBP作為實施亞低溫治療的手段之一,其臨床應用尚不普遍,但它有其他方法所不具有的優勢,可以持續、精確地控制體溫,同時避免過度鎮靜所導致的不良反應。本組病例表明 CBP控制體溫效果良好。

此外,CBP對心肺復蘇過程中產生的有害代謝因子的清除可能有助于改善患者的臨床預后,特別是膿毒血癥患者。

當然,采用 CBP治療之前要充分評估其風險,如出血、導管相關感染等,特別是心肺復蘇術后內臟出血的風險。本組病例無血濾相關并發癥發生,提示把握好適應證其安全性還是很高的。雖然 CBP治療有諸多好處,但本組病例死亡率仍然很高,其在 ACLS治療中的作用尚需大規模臨床試驗去證實,同時,CBP治療的時機、治療劑量、療程等問題還有待進一步研究。

表1 血濾前后體溫、血氣分析和血生化指標變化 (±s)Tab le 1 Comparison of some indexes before and after treatment

表1 血濾前后體溫、血氣分析和血生化指標變化 (±s)Tab le 1 Comparison of some indexes before and after treatment

組別 體溫(℃) 血氣pH值 HCO-3 SBE血生化K+(mmol/L) Na+(mmol/L) BUN(mmol/L) Cr(μmol/L)血濾前 37.79±0.95 7.20±0.17 15.52±5.07-12.19±6.17 4.93±0.94 139.70±7.43 22.95±14.37 265.03±142.74血濾后 35.56±0.64 7.36±0.15 21.55±3.85-2.97±5.00 4.37±0.38 139.70±3.83 13.46±6.69 137.94±64.89

1 Eckstein M,Stratton SJ,Chan LS.Cardiac arrest resuscitation evaluation in Los Angeles:CARE-LA[J].Ann Emerg Med,2005,45(5):504-509.

2 黃子通,蔣健,周榮斌.現代復蘇醫學 [M].北京:人民衛生出版社,2009:286-290.