生物瓣心臟瓣膜置換術的臨床應用

梁運寧,甘耐炎,呂 凱,陳軍,韓勝富

通過對我院 2001年 1月—2011年 1月 10年行生物瓣心臟瓣膜置換術患者的臨床資料及隨訪結果,分析探討生物瓣膜在心臟瓣膜置換術中的臨床療效及應用前景。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2001年 1月—2011年 1月 10年間我院使用國產生物瓣膜 (佰仁思牛心包瓣膜)治療各種瓣膜病變患者共 200例,其中男 105例,女 95例,年齡 14～73歲,平均 (42.8±7.6)歲。均經環氧氯丙烷改性新型生物瓣共 205枚。病因包括風濕性心臟病瓣膜病變,老年瓣膜退行性變,右房室瓣下移畸形,冠心病左房室瓣膜缺血病變等。術前心功能分級 (NYHA)Ⅲ ～Ⅳ級 140例,Ⅱ級60例。200例心臟瓣膜置換術中行單純左房室瓣置換 103例長期隨訪 180例,單純主動脈瓣膜置換 58例,單純右房室瓣置換 10例,左房室瓣和主動脈瓣置換術 17例。長期隨訪 180例,隨訪時間 2個月 ～10年。

1.2 手術方法 所有手術均在插管全麻體外循環下行心臟瓣膜置換術,心肌保護采用主動脈根部灌注冷血停跳液和心肌表面局部放置冰屑降溫,體外循環 98～198min,平均 (110.9±15.3)min;主動脈阻斷時間 68～110min,平均 (79.8±13.4)min。術后常規抗凝 3～6個月。

1.3 統計學方法 應用 SPSS軟件進行統計學處理,計數資料采用 χ2檢驗,以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后早期結果 術后1個月死亡4例 (2.00%),死亡原因:1例左室破裂;1例主動脈瓣生物瓣置換后急性冠脈損傷改換小一號的生物瓣,術后感染性心內膜炎死亡;低心排綜合征 2例。

2.2 隨訪結果 長期隨訪 180例,隨訪方法包括電話隨訪,門診隨訪,心臟 B超等,其中死亡 20例,死亡原因包括急性心力衰竭 10例,腦血栓4例,腦出血2例,感染性心內膜炎 2例,不明原因2例。心臟 B超提示:生物瓣膜不同程度結構性破壞 10例。全組術后 1年、5年、10年生存率分別為98.33%,94.44%,88.88%。5年、10年瓣膜未衰壞率分別為 95.55%、89.99%。衰壞原因主要是瓣葉撕裂或鈣化。

2.3 并發癥 瓣周漏 4例 (MVR2例,AVR2例),其中 1例再次行二次換瓣術,腦栓塞5例,其中 MVR4例,DVR術后 1例,感染性心內膜炎 5例。

3 討論

生物瓣的應用在我國20世紀 80年代曾廣泛應用,但因第一代瓣膜 (國產)衰敗早,二次手術率高,難以被患者接受,90年代曾一度停滯不前,但隨著對異種生物瓣的制作過程作了全面的改進,其特點是生物瓣組織取材與保存更為嚴格,保存細胞的活力,不受機械、化學等因素的損害,而且采用低壓固定,經防鈣化處理,瓣膜更富有彈性,延長了生物瓣的壽命。在國外已廣泛應用于育齡婦女,60歲以上的老年心臟瓣膜患者以及右心系統的瓣膜病。目前,全世界生物瓣使用約占31.2%,美國約占 40.3%,歐洲約占 28.5%[1],而在我國生物瓣的使用則更少。我院近年使用生物瓣膜的比例越來越大,10年的比例約為 52.8%。究其原因,我院收治的病人絕大部分為邊遠、山區的農民,文化素質低、就診不方便等,與同期置換機械瓣相比,見表1。并不增加圍術期、遠期及瓣膜相關死亡,未觀察到抗凝所致的出血。瓣膜毀損率、血栓栓塞率等與國內報告相吻合[2]。提示心臟生物瓣置換近期、中期效果滿意,但其遠期療效有待長期隨訪結果。

表1 同期置換生物瓣及機械瓣的對比Table1 Comparison of clinical effect in twomethods

年齡應是生物瓣置換術的危險因素,兒童處于生長發育期,生物瓣在體內更易出現鈣化、內膜增生等問題,因此兒童期應避免使用生物瓣[3]。長期以來鈣化被認為是造成生物瓣衰壞的另一個重要因素,鈣化的程度與宿主的年齡呈反比,與生物瓣在體內的時間成正比[4],由此可見,青壯年亦不是生物瓣置換指征 (有生育要求的育齡婦女除外)。在國外,生物瓣已廣泛應用于育齡婦女、60歲以上的老年心臟瓣膜患者,而國產佰仁思生物瓣把年齡定為 58歲以上,這都充分說明了生物瓣最佳適應證為老年人[5]。

本組圍術期死亡 4例,占 2.00%,雖然與同期置換機械瓣相比無顯著差別,但死亡原因均與操作或術者的經驗有關,而且生物瓣置換絕大多數為老年人,涉及老年醫學的許多問題,因此,生物瓣的置換,要求術者具有更高超的手術技巧和嫻熟的經驗。由于各種原因,生物瓣在我國尚未被患者廣泛接受,主要原因當然還是生物瓣結構的衰壞從而影響生物瓣的壽命。但隨著近年來異種生物瓣膜的制備、保存技術以及防鈣化措施的全面改進和完善,人工生物瓣膜的臨床應用和研究再次受到人們的關注[6]。

組織工程心臟瓣膜是一種具有活力,能夠自我修復和增生的人工瓣膜,理想的組織工程心臟瓣膜由于具有優良的血流動力學特征,低或甚至無免疫反應,不需長期抗凝治療及耐用性好特征,能夠很好地克服目前臨床上使用的機械瓣和生物瓣的缺點。是潛在的理想的人造心臟瓣膜。

目前無論進口或國產的生物瓣絕大多數為有架生物瓣,有架生物瓣在瓣架周圍存在應力集中部位,容易造成瓣葉撕裂,鈣化變性,導致瓣膜早期衰敗,耐久性差[7],已有學者使用通過改進生物瓣鞣制方法,仿生設計降低瓣葉應力等手段制作出新型材料無支架人工左房室瓣。無支架人工左房室瓣消除了支架腳與瓣葉附著處的應力集中區,使應力分布較為均勻合理,有利于減少疲勞、撕裂,延長使用壽命[8]。

可以預見,隨著心臟外科及人工瓣膜生物醫學工程技術的進步,人工生物瓣膜在不久的將來,將會廣泛應用于臨床,成為治療重癥瓣膜疾病的主要手段。

1 汪曾煒,劉維勇,張寶仁.心臟外科學 [M].2版.北京:人民軍醫出版社,2003:349-352.

2 任長裕,蔣振斌,張祖頤,等.心臟生物瓣替換術后生存 5年及10年以上病例的隨訪觀察 [J].中華胸心血管外科雜志,1992:8:76.

3 Caimmi PP,Di Summa M,Gauoni M,et al.Twelve year follow up with the sorio pericarbon bioprosthesis in the mitral position[J].J Heart Valve Dis,1998,7:400-406.

4 Schoen Fj,Levy RJ.Calcification of tissueheartvalve substitutes:progress toward understanding and prevention[J].Ann Thorac Surg,2005,79(3):1072-1080.

5 Nouette K,Richebe P,Calderon J,et al.Perioperatire anticoagulation management for prosthetic heart valves[J].Ann Fr Anesth Reanim,2005,24(6):621-631.

6 徐志方.人造心臟瓣膜研究的現狀和發展 [J].第二軍醫大學學報,2003,24(12):1277-1279.

7 趙東,王春生,李化.小主動脈瓣環患者生物瓣與機械瓣置換術后心功能變化的比較 [J].中國胸心血管外科臨床雜志,2008,15(1):7-9.

8 梁勇,王武軍,蔡開燦,等.無支架人工二尖瓣置換術的實驗研究 [J].廣東醫學,2005,26(12):309-310.