心臟再同步治療晚期擴張型心肌病的臨床研究

羅 巍,周海依

擴張型心肌病 (DCM)病因不明,無法進行特異性治療,晚期主要表現為進展性心力衰竭 (HF)和心律失常[1],現在治療的目的是有效控制 HF和心律失常,緩解免疫介導的心肌損害,提高患者的生活質量和生存率。而進展性 HF和反復出現的惡性心律失常是晚期 DCM患者住院和死亡的最主要原因,其病死率較高。心臟再同步治療 (CRT)是近年來 HF治療的重大進展,是指雙心室起搏治療慢性 HF。其主要作用機制是通過雙心室起搏糾正室間或心室內的不同步,增加心室排空和充盈[2];以及通過優(yōu)化房室傳導,增加心室充盈時間,減少房室瓣反流,提高射血分數,從而改善心功能,已經循證醫(yī)學證實 CRT可以改善生活質量,目前已經被 2007年我國慢性HF診療指南推薦用于晚期 HF的治療,其植入的適應證是:左室射血分數 (LVEF)≤35%;竇性心律,左室舒張末內徑(LVEDD)≥55mm,心臟運動不同步 (目前標準為 QRS波120ms)[3];盡管使用了優(yōu)化藥物治療后,NYHA心功能分級仍在Ⅲ ～Ⅳ級。COMPANION試驗[4]證實重度 HF伴有 QRS波延長患者,CRT能夠降低全因病死率或住院的風險。本研究對近 3年的 45例 DCM晚期常規(guī)抗 HF治療療效不好的患者植入 CRT,并隨訪觀察臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集 2007年 1月—2010年 1月我市共 4家三甲醫(yī)院的植入 CRT的 DCM患者 45例,并符合以下條件:(1)均經冠狀動脈造影 (CAG)排除冠心病;(2)充分抗 HF藥物治療后,NYHA心功能分級仍在Ⅲ ～Ⅳ級;(3)竇性心律;(4)經心臟超聲測量 LVEDD≥55mm,LVEF≤35%;(5)QRS波≥120ms伴有心臟運動不同步,組織多普勒顯現像技術測定左心室 12個節(jié)段收縮達峰時間的標準差為左室不同步指數[1](Ts-SD)≥32.6ms;(6)簽訂手術同意書。其中男 13例,女 32例;年齡 45～78歲,平均 (55±11)歲;NYHA心功能分級 Ⅲ ～Ⅳ級;LVEF 12%～35%,平均 (26.3±8.6)%;LVEDD 55%～90%,平均 (73±13)%;QRS時限(134 ±28)ms。

1.2 方法 脈沖發(fā)生器采用圣優(yōu)達公司 ST JUDE MEDICAL5596IS-1、ST JUDE MEDICALV-350和美敦力公司的INSYNC8040、INSYNC8042,心房和右室采用普通的起搏電極,左室采用美敦力公司的 4193電極和圣優(yōu)達公司 QUICKSITE1056T/86cm電極。植入技術[2]:手術從左側進行,選擇左鎖骨下靜脈穿刺送入引導鋼絲,然后將冠狀靜脈竇長鞘送入冠狀靜脈竇,通過送入的帶球囊的造影導管沿鞘送入冠狀靜脈竇,球囊充盈后,打入造影劑,再行逆行冠狀靜脈竇造影,顯示冠狀靜脈竇及血管分布,撤出帶球囊的造影導管,送入左室電極,最好選擇左心室側或后靜脈,或者術前心臟超聲提示收縮最延遲部位的相應靶血管。測試起搏閾值,最后再植入右心房、右心室電極,分別測試滿意后進行固定,連接三腔起搏器,并植入左胸前皮下囊袋內,囊袋的制作方法為常規(guī)起搏器囊袋但要稍大些。術后常規(guī)給予抗炎 5～7d,7d撤線,設置AV間期及 VV間期。術后同時繼續(xù)標準化應用受體阻滯劑、ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑等抗 HF藥物治療。術后復查心電圖及 QRS時限,每 2個月測定心臟超聲測定 LVEF及LVEDD,心電圖,NT-ProBNP,Ts-SD,評估心功能的分級,6min步行試驗,程控左室電極閾值。

1.3 觀察與隨訪 均于術前和術后 6個月、12個月進行心功能評估,心電圖檢查,測定 QRS波寬度,采用 NYHA心功能分級法評估心功能,測定 NT-ProBNP,超聲心動圖包括LVEF、LVEDD、房室瓣反流速度,6min步行試驗。

1.4 統計學方法 采用 SPSS統計軟件進行統計學分析,計量資料采用 (±s)表示,采用 t檢驗,以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術效果 所有患者均成功植入右房-雙心室三腔起搏器,并且無術后并發(fā)癥。所有患者均經過冠狀靜脈竇植入左室電極,左室電極起搏閾值 (1.0±0.5)V/0.4ms。

2.2 臨床療效 術后隨訪 6～12個月心功能分級、LVEF、LVEDD、房室瓣反流速、NT-ProBNP水平、QRS波寬度較術前均明顯改善,差異有統計學意義 (P＜0.05,見表1)。所有患者隨訪 12個月以上,無主要心血管事件 (MACE)發(fā)生,程控測定左室電極閾值 (1.0±0.4/0.4ms),電極穩(wěn)定未出現起搏器功能障礙。與術前相比,心功能分級、LVEF、LVEDD、房室瓣反流速、6min步行試驗均明顯改善。本研究顯示很好臨床療效,患者的心功能改善,LVEF顯著上升,LVEDD縮小,左室發(fā)生逆重構,QRS波寬度減小。2例出現腦卒中死亡,1例發(fā)現肺癌。

表1 術前、術后各項指標比較Table1 Comparison of indicators preoperative and postoperative

3 討論

CRT已經成為目前晚期 HF治療的有效手段。并經過多個臨床研究試驗證實包括:充血性 HF起搏治療研究 (Path-CHF),心室多部位起搏治療充血性 HF的多中心臨床研究(INSYNC),心肌病多部位起搏治療臨床研究 (MUSTIC),多中心 INSYNC隨機臨床研究 (MIRACLE)。其中 MIRACLE研究中[5]得出,CRT與非接受 CRT的 HF患者,前者 6min步行試驗距離明顯改善、生活質量分數、總運動時間、LVEF明顯改善,LVEDD減少 5mm。肯定了 CRT在嚴重晚期充血性 HF中的價值。

對于有些患者植入 CRT效果欠佳或無明顯療效的原因可能有:(1)未能嚴格把握適應證,Stefan等[6]證實,輕微(NYHA I或 II)、心房纖顫、較輕的傳導異常、起搏器依耐的患者并不能因為植入 CRT而獲益。(2)QRS波并不能準確反映心臟收縮不同步,有數項研究表明組織多普勒顯現像技術測定能準確反映心室收縮不同步。Butter等[7]報道了 CRT刺激位點對 HF患者收縮功能的影響,結論是左室游離壁刺激的 CRT裝置能更明顯地改善左室收縮功能。左室電極未能準確定位是影響療效的原因之一。 (3)CRT植入術操作復雜、技術難度大,而且 HF患者病情重,器械植入并發(fā)癥相對較多,要求術者必須有豐富的器械植入經驗,規(guī)范操作、嚴密觀察,保證手術質量。(4)術后個別患者未復診,做定期的起搏器參數優(yōu)化和程控,及時識別 CRT的故障。

晚期 DCM至 HF患者室內傳導異常會導致心室不同步化,進而產生反常間隔室壁運動,收縮前房室瓣反流,降低左室舒張充盈時間,CRT能增加左室充盈時間,減少間隔部運動障礙,降低房室瓣反流,從而改善最佳藥物不能控制的 HF患者的功能狀態(tài)[8]。許多早期的觀察性研究和一系列的隨機對照試驗 (INSYNC、PATH-CHF、MUSTIC、MIRACLE、MIRACLE-ICD、COMPANION、CARE-HF)均充分證實了 CRT的安全性及長期效果。本研究證實對于 DCM晚期充血性 HF患者采用 CRT植入與理想的藥物治療相結合能夠進一步逆轉心臟重構,降低患者的住院率和病死率,改善生活質量,至于CRT長期療效,仍需等待進一步觀察。

1 梁詠梅,劉楓.卡維地洛對擴張型心肌病心力衰竭患者心室重構和心功能的影響 [J].實用心腦肺血管病雜志,2010,18(5):593.

2 張澍,黃從新.心電生理及心臟起搏專科醫(yī)師培訓教程 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:621-622,631-641,649-650.

3 Lindenfeld JFeldman AM,Saxon L,et al.Effects of cardiac resynchronization therapy with orwithout a defibrillator on survivaland hospitalizations in patientswith New York Hear Association class IV heart failure[J].Circulation,2007,115:204-212.

4 中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南 [J].中華心血管病雜志,2007,35(12):1076-1095.

5 St John Sutton M,Plappert T,Abraham WT.Echocardiogrphic predictors of functional class changes during cardiac resynchronization therapy:results of the MIRACLE trial[J].J Am Coll Cardiol,2002,39(5):107.

6 Stefan H,Hoholoser,Eric N.Prystowsky CRT-D use in heart failure:too little or toomuch?[J].European Heart JournalSupplements,2007,9(Suppl):9-16.

7 Butter C,Auricchio A,Stellbrink C,et al.Effects of resynchronization therapy stimulation site on the systolic function of heart failure patients[J].Circulation,2001,104:3026-3029.

8 杜峰.心臟再同步治療在慢性心力衰竭中的應用 [J].實用心腦肺血管病雜志,2005,13(4):246-249.