低分子肝素佐治充血性心力衰竭的臨床研究

高 麗,梁守清

充血性心力衰竭是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合征,絕大多數情況下指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要,以肺循環和體循環淤血以及器官、組織灌注不足造成低氧血癥為特征,繼發致紅細胞增多和血液黏度增高,從而使血液處于高凝狀態,加重心肌損害。本研究應用低分子肝素佐治充血性心力衰竭,取得滿意的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2007年 10月—2009年 2月我院心內科收治的住院患者 62例。其中男 41例,女 21例;冠心病 29例,擴張型心肌病 13例,高血壓14例,心臟瓣膜病 6例。將62例患者隨機分為低分子肝素治療組 31例和對照組 31例。治療組中男 21例,女 10例;年齡 39～77歲,平均 (65±10)歲,病程 8個月 ～11年,平均 (4.4±2.2)年,心功能按美國紐約心臟病學會 (NYHA)分級標準Ⅱ級 9例,Ⅲ級 13例,Ⅳ級 9例;對照組中男 20例,女 11例;年齡 40～78歲,平均 (65±10)歲,病程 1～12年,平均 (4.5±2.7)年,心功能 NYHA分級標準Ⅱ級 7例,Ⅲ級 14例,Ⅳ級10例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義 (P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均給予強心、利尿、擴血管、β受體阻滯劑、ACEI、醛固酮受體拮抗劑等常規治療,治療組加用低分子肝素 5000U/次皮下注射,2次 /d,共 15d。

1.2.2 心功能檢測 兩組患者治療前、治療后 15d時行二維超聲心動圖檢查,所用儀器為美國產 Acuson超聲診斷儀,探頭頻率為 3.5MHz,測量 LVEDd、LVEF。

1.2.3 凝血功能檢測 實驗室檢查:靜脈采血以 109mmol/L枸櫞酸鈉抗凝,2500r/min離心 10min,采血后 2h內完成檢測,檢測指標:纖維蛋白原 (FPG)定量、D-二聚體 (D-dimer)定量測定,FPG為凝固法,D-dimer采用酶聯免疫吸附試驗雙抗夾心法定量測定,以 STAGO公司生產的 STA Compact全自動凝血儀測定。

2 結果

2.1 兩組治療后凝血指標的比較 對照組 D-dimer定量、FPG定量分別為 (755±512)g/L、 (4.2±1.0)g/L;治療組D-dimer定量、FPG定量分別為 (476±285)g/L、 (3.5±0.9)g/L。兩組比較差異均有統計學意義 (P＜0.05)。

2.2 低分子肝素對心力衰竭患者心功能的影響 兩組治療前LVEDd、LVEF水平比較,差異無統計學意義 (P＞0.05)。兩組治療后 LVEDd水平明顯降低,LVEF水平明顯升高,與治療前比較,差異有統計學意義 (P＜0.05)。并且治療組治療后LVEDd、LVEF水平改善狀況均明顯優于對照組,兩組比較差異有統計學意義 (P＜0.05,見表1)。

表1 兩組 LVEDd、LVEF水平比較 (±s)Table1 Comparison of LVEDd、LVEF between two groups

表1 兩組 LVEDd、LVEF水平比較 (±s)Table1 Comparison of LVEDd、LVEF between two groups

組別 例數 LVEDd(mm) LVEF(%)對照組 治療前 31 68.78±6.53 31.23±4.78治療后 31 59.53±4.72 39.76±5.63治療組 治療前 31 68.57±6.41 32.46±4.83治療后 31 53.15±3.96 45.24±6.01

3 討論

充血性心力衰竭患者體內存在有高凝狀態,此狀態的產生與心力衰竭狀態時的多種病理因素有關,如心臟的舒縮功能障礙、血液淤滯、組織缺血缺氧、血小板激活、血管內皮細胞損傷等。目前認為充血性心力衰竭時血栓形成的機制是:心腔擴大使心室順應性下降、心搏出量降低、血流異常,血小板異常,血管內皮細胞損傷,內皮下膠原暴露,從而激活血小板和凝血酶[1];另外 D-二聚體是交聯纖維蛋白經纖溶酶降解而產生的最簡單的特異性降解產物,增高既反映了繼發性纖溶亢進的存在,也間接地反映凝血酶活性的增強[2],這些異常增加了心力衰竭時血栓形成的危險性,而且影響了左室收縮功能。

本研究表明,低分子肝素治療慢性心力衰竭,明顯改善了心功能,提高了射血分數,作用機制是多方面的。 (1)低分子肝素具有明顯的利尿作用,其利尿作用可以減輕心臟的負荷從而改善心功能。機制包括:通過抗凝、促纖溶活性,改善腎臟的微循環,溶解在腎小球毛細血管形成的微血栓,增加腎灌注量;抑制醛固酮的合成和分泌;增加腎小球濾過膜的負電荷,維持腎小球濾過膜的通透性,使帶電荷的白蛋白不易通過,從而減輕蛋白尿;抑制內皮素的合成及作用;抑制激活的補體分解產物;對抗激肽系統。(2)低分子肝素可降低血黏度,心力衰竭時大量使用利尿劑后常常因血液濃縮、紅細胞聚集,從而使血黏度增加,加重血液的高凝狀態,而低分子肝素能增加血管壁和血細胞表面的負電荷,降低血細胞聚集力和血液黏滯力,改善微循環,緩解心力衰竭的高凝狀態[3];另肝素促使釋放的酯酶能降低 LDL、VLDL、三酰甘油和膽固醇,同時增加 HDL,從而降低血脂,降低血黏度,減輕高凝狀態[4]。(3)低分子肝素具有保護內皮細胞的功能,從而具有防止血栓形成[5]。

本研究亦表明,低分子肝素能夠明顯改善心力衰竭患者的高凝狀態,心力衰竭患者血漿 D-二聚體及纖維蛋白原顯著增高,提示病理因素在激活凝血系統的同時,也激活了纖溶系統。充血性心力衰竭患者體內的高凝狀態與心功能的嚴重程度有明顯關系,提示我們應對其微血栓形成的并發癥應高度重視,給予一定的抗凝治療,控制高凝狀態的進展,從而可提高治愈率,改善預后。低分子量肝素具有強的抗血栓形成作用、皮下注射生物利用度高、長的消除 t1/2[6],它降低對血漿中脂肪分解活性的刺激,還可降低發生肝素相關性血小板減少的可能性,在使用普通肝素或口服抗凝血藥有禁忌的患者中也能安全地使用[7]。低分子量肝素保留了普通肝素抗血栓形成作用,減輕或避免了普通肝素的不良作用[8]。

綜上所述,低分子肝素不良反應小,使用方便,其抑制了血液高凝狀態,阻止或延緩了心功能的惡化,從而實現了對心力衰竭患者的保護作用,是治療充血性心力衰竭的有效方法之一。

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5 Goldhaber SZ,Berkwits M.Trials that matter:can patients with venous thromboembolism be treated with fixed-dose subcutaneous unfractionated hepain?[J].Ann Intem Med,2006,145:929-931.

6 Fareed J,Hoppensteadt SA.Pharmacology of lowmolecularweightheparin[J].Sem in Thromb Hemost,1996,22:13.

7 劉慶利,于慧春.低分子肝素聯合疏血通治療不穩定型心絞痛的療效及安全性 [J].實用心腦肺血管病雜志,2009,17(11):955.

8 石根萍.瑞替普酶聯合低分子肝素治療 ST段抬高型急性心肌梗死的臨床研究 [J].中國全科醫學,2010,13(7):2109.