辨證治療穩定型勞累性心絞痛 120例

彭亞南 中國核工業北京 401醫院中醫科 (北京 102413)

穩定型勞累性心絞痛是臨床常見疾病之一,發病率高,據統計約占冠心病患者的 60%以上[1],嚴重影響著人們的身心健康。中醫稱為“胸痹心痛”。常由一過性心肌耗氧量增加引起,在勞累、情緒波動等因素下誘發。其特點為發病急,發作時病情危重,需速效救心丸、硝酸甘油等含服才能緩解癥狀。我們在臨床中根據中醫辨證施治的原則,對 120例患者采取中醫辨證治療,取得了較滿意的療效。現報道如下。

臨床資料 180例患者均為 2006年 1月至 2010年 10月在我院中醫科門診就診的穩定型勞累性心絞痛患者,按 2∶1比例隨機分為治療組(120例)和對照組(60例)。入組時參照《內科學》將胸痹按癥狀輕重分為 4級(Ⅰ級為輕度,Ⅱ級為中度,Ⅲ級為較重度,Ⅳ級為重度)[2]。 其中治療組 120例,男 53例,女 67例,年齡 40～ 75歲,平均年齡 (65±10)歲;病程 4個月至 20年 ,平均 (6.47± 1.95)年;胸痹分級:輕度 39例 ,中度45例,較重度 29例,重度 7例;合并高血脂 58例。 對照組 60例 ,男 27例 ,女 33例 ,年齡 40～ 75歲 ,平均年齡 (64±12)歲;病程 4個月～ 20年,平均 (6.76± 1.86)年;胸痹分級:輕度 19例,中度 24例,較重度 14例,重度 3例;合并高血脂 27例。經統計學分析,兩組病例在性別、年齡、病程、臨床癥狀等方面差異無顯著性(P＞0.05),具有可比性。

納入標準 所有患者均依據 WHO《缺血性心臟病的命名及診斷標準》判斷符合勞累性心絞痛者[3]。每周發作次數≥5次,經休息或含服硝酸甘油可緩解癥狀。排除高血壓(＞ 160/100mm Hg)、糖尿病、心律失常、嚴重心力衰竭及肝腎損害者。

治療方法 對照組(60例)給予西醫常規治療:硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、阿司匹林,高血脂患者給予降脂藥。治療組(120例)在對照組常規治療基礎上加用中藥治療。治療組患者根據中醫辨證分為五型論治。治療組患者在治療期間均停用降脂藥。兩組在治療期間凡有心絞痛發作酌情給予硝酸甘油舌下含服并記錄心絞痛發作次數和硝酸甘油用量。

心血瘀阻證 胸部刺痛或絞痛,固定不移,入夜更甚,時或心悸不寧,舌質紫暗,脈沉澀。治法:活血化瘀,通絡止痛。方藥:血府逐瘀湯加減。

痰濁壅塞證 胸悶如窒而痛,或痛引肩背,氣短喘促,肢體沉重,形體肥胖.痰多,舌苔濁膩,脈滑。治法:通陽泄濁,豁痰開結。方藥:栝蔞薤白半夏湯加味。

寒凝心脈證 胸痛徹背,感寒病甚,胸悶氣短,心悸,重則喘息,不能平臥,面色蒼白,四肢厥冷,舌苔白,脈沉細。立法:辛溫通陽開痹散寒。方藥:瓜蔞薤白白酒湯加味。

心腎陰虛證 胸悶且痛,心悸盜汗,心煩不寐,腰酸膝軟,耳鳴頭暈,舌紅或有紫斑,脈細數或沉澀。治法:滋陰益腎養心安神。方藥:左歸飲加減。

氣陰兩虛證 胸悶隱痛,時作時止,心悸氣短,倦怠懶言,面色少華,頭暈目眩,遇勞則甚,舌偏紅或有齒印,脈細弱無力或結代。治法:益氣養陰,活血通絡。方藥:生脈散合人參養營湯加減。

療效標準 參照衛生部發布的《中藥新藥臨床研究指導原則》將療效分為顯效、有效、無效。顯效:心絞痛癥狀分級降低兩級,原為 I、Ⅱ級者心絞痛基本消失,不用或基本不用硝酸甘油,休息時心電圖恢復正常或大致正常;有效:心絞痛癥狀降低一級,硝酸甘油用量減少一半以上,休息時心電圖 S-T段下降回升 0.05mV以上,但未正常 ,在主要導聯倒置 T波變淺 (達25%以上)或 T波由平坦轉為直立;無效:癥狀及硝酸甘油用量無改變,或雖有所減少,但未達到改善程度,休息時心電圖與治療前基本相同。總有效率=(顯效+有效)/n×100%。療程 4周為 1個療程。觀察兩個療程進行療效評價。

統計學方法 所有數據采用 SPSS16.0統計學軟件進行分析。計量資料以±s表示,計數資料采用i2檢驗,治療前后比較采用 t檢驗,以 P≤0.05為差異有統計學意義。

治療結果 治療后兩組心絞痛癥狀改善情況比較見表 1。

表1 治療后兩組心絞痛癥狀改善情況比較 [n(%)]

治療后兩組心電圖變化情況比較 見表 2。

表2 治療后兩組心電圖變化情況比較[n(%)]

兩組治療前后硝酸甘油用量比較 兩組患者治療后硝酸甘油用量明顯減少,且治療組優于對照組(P＜ 0.01)。 見表 3。

表3 兩組治療前后硝酸甘油用量比較(m/mg)

兩組治療后血脂變化情況比較 兩組治療后血清總膽固醇和低密度脂蛋白較治療前明顯降低,且治療組優于對照組(P＜0.01)。兩組患者甘油三酯和高密度脂蛋白在治療前后無明顯變化(P＞ 0.05)。結果見表 4。

治療組各證型療效比較 見表 5。

表4 兩組治療后血脂變化情況比較 (±s)

表4 兩組治療后血脂變化情況比較 (±s)

組 別 時 間 TG TC LDL-C HDL-C治療組 治療前 1.64±0.72 4.83±1.12 2.63±0.68 1.23±0.16(n=58) 治療后 1.32± 0.57 3.83± 0.23 1.81± 0.46 1.33± 0.16對照組 治療前 1.68±0.69 4.76±1.13 2.61±0.79 1.13±0.43(n=27) 治療后 1.40± 0.63 4.27± 0.68 2.26± 0.51 1.27± 0.20

表5 治療組各證型療效比較 [n(%)]

不良反應 治療過程中,各組間均未見明顯的不良反應。

討 論 穩定型勞累性心絞痛屬于中醫“胸痹”范疇。西醫認為是由于冠狀動脈粥樣硬化,管腔阻塞或冠狀動脈痙攣引起心肌供血不足,導致心肌急劇缺血缺氧所致。中醫認為胸痹病位在心,與脾腎有關。《金匱要略?胸痹心痛短氣病脈證治》中講:“夫脈當取太過不及,陽微陰陽微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責其極虛也。今陽虛知在上焦,所以胸痹心痛者,以其陰弦故也”。故病機總屬陽微陰弦,陽微是指各臟腑功能的不足,陰弦是指在陽微的基礎上產生的血瘀、寒凝、氣滯、痰阻等因素。但其根本因素是血瘀經脈不通,我們在臨床中把就診的穩定型勞累性心絞痛患者進行辨證論治大致分成心血瘀阻型、痰濁壅塞型、寒凝心脈、心腎陰虛型、氣陰兩虛五型加減治療。在辨證分型治療中活血化瘀是一個貫徹始終的原則。我們在臨床中根據病情辨證施治,隨癥加減,較有效地改善了患者的全身狀況,從而使心絞痛癥狀有明顯改善。從 120例臨床病例觀察來看,穩定型勞累性心絞痛患者加用中醫辨證治療后,心絞痛癥狀及心電圖 ST-T、T波獲得顯著改善,患者心絞痛發作頻率和硝酸甘油用量顯著減少,中醫還能有效降低血脂具有良好的調脂作用,其療效優于單純西藥組。

在穩定型勞累性心絞痛的患者中,我們觀察到有五成以上的患者都伴隨高血脂癥狀,高脂血癥是冠心病的“啟動和促使因子”[4]。故降低 TC、TG和 LDL-C對治療穩定型勞累性心絞痛有積極的作用。我們在臨床中對伴有高血脂癥的患者水蛭、全蝎、蜈蚣、土鱉蟲等藥物,據現代藥理研究,這些藥物有抑制血管中樞、擴張血管、阻止酶對纖維蛋白原的激活作用,同時能降低血液粘稠度、抑制血栓形成;并可促進脂質代謝,預防動脈粥樣硬化的形成,諸藥合用起到擴張冠脈、緩解冠脈痙攣、增加冠脈血供、減少心肌耗氧、降低血脂、抗凝等作用。

綜上所述,中醫辨證治療穩定型勞累性心絞痛能有效緩解心絞痛癥狀,改善心電圖 ST-T、T波,減少心絞痛發作頻率和硝酸甘油用量,調節血脂,無明顯不良反應。

[1] 楊曉黎.通心絡膠囊治療伴高血脂血癥冠心病心絞痛 45例觀察 [J].中國醫學論壇報,2003,5(12):35-36.

[2] 陳灝珠.實用內科學 [M].第 10版.北京:人民衛生出版社,1997:877-882.

[3] 國際心臟病學會和協會 WHO命名標準聯合專題組.缺血性心臟病命名及診斷標準 [J].中華心血管雜志,1981,9(11):75-77.

[4] 陳小紅.通心絡治療伴高脂血癥的勞累性心絞痛療效觀察 [J].廣東藥學院學報,2004(1):81-82.