國內外圍術期 2型糖尿病管理臨床指南比較

巫志國,彭 洪,彭曉霞,岳 云

2005年約 110萬人口死于糖尿病 (DM)及其相關并發癥,2008年世界衛生組織 (WHO)報告估計全球 DM患病人數為 1.8億,預計 2025年將突破 3億[1]。目前,中國 (約4 000萬,占人口總數的 3.2%)DM患病人數位居世界第二[2]。至 2030年,中國可能躍居世界第一 DM大國[3]。WHO估計 2006—2015年,中國用于 DM及其相關的心腦血管疾病的費用將高達 44 640億元[1]。這個天文數字般的醫療支出對個人、家庭、醫療機構和國家來說,無疑是一個沉重的負擔,可見 DM的危害不容小覷。

長期 DM控制不佳可繼發高血壓、腦血管病變、心血管病變、糖尿病足、眼部病變、腎臟病變、神經病變等[4],其中心血管并發癥是我國致殘率、致死率最高、危害最大的慢性并發癥。因此,每年 DM手術患者日益增多。據估計,由于冠心病而需要外科手術治療的 DM患者約占心臟外科手術人群的25%[5],其圍術期危險比非 DM患者患者高 2～5倍[6]。

圍術期是指從患者決定手術治療開始到與這次手術有關的治療基本結束為止的一段特殊時期,包括術前 5～7 d至術后 7～12 d。臨床實踐指南是系統開發的多組指導意見,幫助醫生和患者針對具體的臨床問題做出恰當處理,從而選擇、決策適宜的衛生保健服務[7-8]。本研究的目的旨在對國內外圍術期DM管理臨床指南進行比較分析,以便臨床醫生更好地將其運用于實踐,從而做好 DM患者的圍術期血糖管理工作,降低圍術期并發癥發生率和死亡率。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準 涉及圍術期成年 2型糖尿病 (T2DM)管理的指南均可納入本研究。排除標準:1型糖尿病 (T1DM)指南;青少年 DM指南;DM預防指南以及無圍術期 DM管理內容的指南。

1.2 檢索策略 聯合使用電子檢索和手工檢索,對 PubMed、中國生物醫學文獻 (CBMDisc)數據庫及 google等搜索引擎進行查詢。檢索的關鍵詞為 “diabetes mellitus”、“diabetes guidelines”、 “clinical guidelines”、 “clinical practice guidelines” 等 ,查詢截止時間為 2009-04-01。

2 結果

一共獲得 12篇國內外指南,排除其中 4篇 (文獻[9-12]),排除原因為指南中未涉及圍術期 DM管理內容。將剩下的 8篇指南 (文獻[13-20])進行比較分析 (見表 1)。

2.1 圍術期血糖管理策略比較 納入的 8篇指南中,美國的指南 5篇[13,17-20],加拿大的文獻 1篇[14],國際糖尿病聯盟(IDF)的文獻 1篇[16],中國的文獻 1篇[15]。指南公布時間為2005—2009年。明確指出為循證指南的有 4篇[13-16],專家指南 1篇[20],未明確說明指南類型的有 3篇[17-19]。循證指南中,只有 2篇說明了證據的等級[13-14]。有 5篇指南[14-15,17,19-20]將圍術期 DM管理另列章節進行論述,其他 3篇指南[13,16,18]的圍術期 DM管理內容沒有單獨列出來,只是相對“分散”地位于住院患者 DM管理章節部分。建議將術中血糖控制在正常范圍的有 1篇[16],建議將血糖控制在正常血糖上限 (6.0 mmol/L)左右的有 4篇[13,17,19-20],建議將血糖控制在 5.0～11.0 mmol/L的有 2篇[14-15],還有 1篇指南[18]建議術中強化血糖調控,但是未指出具體的血糖控制范圍。沒有指南建議將術中血糖控制在 11.0 mmol/L以上,也沒有指南建議將術中血糖控制在 3.8 mmol/L以下。8篇指南均指出大手術中血糖調控措施應選用靜脈輸注胰島素,建議采取嚴格的血糖監控措施和相應的低血糖防治策略。

2.2 DM患者圍術期管理流程 本研究以 Joslin糖尿病中心圍術期處理流程為建議并摘錄于圖 1。

3 討論

傳統的觀點認為 DM是圍術期心血管事件的獨立危險因素[21],它增加了圍術期高血壓、心肌缺血、心肌梗死、外周血管并發癥、腎衰竭的發生率,降低了機體的抵抗力,增加了院內感染,不利于患者術后傷口愈合,甚至引起威脅生命的術后感染[22]。為了更好地管理圍術期血糖,減少相關并發癥和死亡率,達到對 DM患者的最佳和規范化治療,各個國家和地區的醫療機構均制定了相應的指南,并及時進行更新和修訂。迄今為止,國際上關于圍術期 DM管理方面的指南并無統一標準,并且存在不同程度的差異,進而引起了臨床實踐的不確定性和一定程度的混亂。本研究收集了 8篇指南比較分析,以期為完善我國圍術期 DM管理提供一定建議。

3.1 8篇指南的內容比較 一般而言,科學編寫的臨床指南可分為兩大類:基于專家共識的指南和循證指南。循證醫學指南按證據的等級可分為5個級別。循證只是臨床決策的一個組成部分,醫生對患者的具體診療措施應該個體化。本研究納入的 8篇指南中,明確說明為循證指南的 4篇 (4/8),未說明指南類型的 3篇 (3/8),專家指南 1篇 (1/8)。但給出證據級別的指南僅 2篇 (2/8)。3/8的指南未將圍術期血糖管理部分單獨列出予以研究,說明還未足夠重視 DM患者的圍術期管理。

表 1 納入研究的 8篇指南圍術期血糖管理策略比較Table 1 Comparison of perioperative diabetes management strategies of the eight enrolled guidelines

圖 1 糖尿病患者圍術期管理流程Figure 1 Flow chart of perioperative diabetes management strategies

ADA指南 (2009版)指出:危重癥外科手術患者的血糖調控目標應該盡量維持在 6.1 mmol/L(110 mg/dl)左右,不高于 7.8 mmol/L(140 mg/dl)[13]。

加拿大的 CDA指南 (2008版)指出:合并 DM行冠脈搭橋術 (CABG)的患者,術中血糖應該維持在 5.5～10.0 mmol/L;血糖調節的方法可以采用持續靜脈胰島素泵注,或者在泵注的同時輸注極化液。其他外科手術的術中血糖應該控制在 5.0～11.0 mmol/L[14]。

中國中華醫學會指南 (2007版)指出:大中型手術術中,均需靜脈應用胰島素,并加強血糖監測,血糖控制的目標為5.0～11.0 mmol/L。術中宜輸注 5%葡萄糖液 100～125 ml/h,以防止低血糖的發生。聯合輸入極化液 (GIK)是代替分別輸入胰島素和葡萄糖的簡單方法,并根據血糖變化及時調整葡萄糖與胰島素的比例[15]。

IDF指南 (2005版)指出:在定期復核血糖的前提下,可靜脈輸注胰島素以維持術中血糖保持正常,GIK降糖治療較為常用[16]。

美國 Joslin指南 (2007版)涵蓋了兩種不同的血糖調控方案,方案一的血糖調控目標為 5.6～8.3 mmol/L(101～150 mg/dl)(推薦方案),方案二為 4.4～6.6 mmol/L(80～110 mg/dl)(備選方案)。該指南只適用于圍術期管理和 ICU階段[17]。

美國麻省衛生部指南 (2007版)建議強化血糖調控,根據具體情況做適宜修改,但是未定義強化血糖調控的具體范圍和方法[18]。

美國 Rush大學指南 (2006版)建議將血糖穩定在 4.4～6.6 mmol/L,該指南簡練概要,對于給出的具體建議均以表格形式列出,可讀性比較強[19]。

美國 Yale糖尿病中心指南 (2008版)建議 DM胰島素治療患者,術日晨可給予 1/2劑量中效胰島素。除非血糖 ＞11.1 mmol/L(200 mg/dl),一般不給予速效胰島素。也可靜脈滴注胰島素,維持劑量為 1～2 U/h,并適當調整以保持血糖在100～150 mg/dl[20]。

雖然所有指南均要求控制術中血糖,嚴格監測血糖水平,采取低血糖防治措施,但實際上只有 Joslin、Rush和 Yale糖尿病中心指南給出了具體的管理流程、術中胰島素使用方案和低血糖防治的具體措施。臨床實施術中血糖調控時可適當參考這3個指南。

3.2 國內指南發展概況和國外指南的異同 我國衛生部在1995年制定了 《1996～2000國家糖尿病防治綱要》;2000年制定了我國第一部 《糖尿病臨床防治指南》;2004年,我國第一部基于循證醫學研究的 《中國糖尿病防治指南》頒布,并于 2007年更新修訂并頒布了 《中國 2型糖尿病防治指南》。

指南建議:對于擇期手術,術前空腹血糖水平應控制在 8 mmol/L以下。既往僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥物即可使血糖控制達標的 T2DM患者,在接受小手術時,術中不需要使用胰島素;接受大中型手術時,則需靜脈應用胰島素,血糖控制目標為 5.0～11.0 mmol/L,并輸注 5%葡萄糖液 100～125 ml/h,以防止低血糖的發生。術后需要重癥監護的患者,可靜脈輸注胰島素,將血糖控制在 4.5～6.0 mmol/L。但指南又同時指出,在某些情況下血糖控制在 6.0～10.0 mmol/L可能更為適宜。當患者恢復正常飲食后可予胰島素皮下注射。

我國指南將圍術期 DM管理分為術前、術中和術后 3個部分,術中又分為小手術和大中手術 2種情況。作為一個指導性的綱領,指南具有簡明扼要、思路清晰的特點。雖然為循證指南,但是未列出循證證據等級。指南也未明確說明哪些口服降糖藥物需要在術前 1 d停藥,哪些藥物需要在手術當天停藥;未指出具體的皮下胰島素和靜脈胰島素使用方案;未制定低血糖防治管理的具體措施。相比國外的指南,中國指南的術中血糖調控范圍相當保守,血糖調節的上限已經超出腎糖閾(8.96～10.08 mmol/L)。而美國的指南中,術中血糖調節的上限最高為 8.3 mmol/L(多數指南建議控制在接近正常血糖范圍)。術后血糖調控目標模棱兩可 (4.5～6.0 mmol/L或6.0～10.0 mmol/L),可能會給臨床實踐帶來一定的困惑。

3.3 國外指南對我國圍術期 DM患者管理的臨床意義 在中國,圍術期血糖調控基本上是請內分泌科醫師會診,采納專科醫生意見后執行相關醫囑,外科醫生和麻醉醫生在其中起的作用很小。不同的醫院可能會有自己的 DM患者圍術期管理策略,但是有的醫院尤其是小醫院甚至是置之不理,使圍術期血糖調控處于被 “忽略”的狀態。

國內外的圍術期血糖管理指南各有特色,側重點和針對性各不相同。其共同目的是為臨床提供指導性建議,做好圍術期血糖管理,以減少 DM相關并發癥和降低死亡率[23-25]。總的來說,ADA、CDA、IDF、美國麻省衛生部成年 DM指南和中國指南的特點是綜合性較強,可為我國臨床提供一個綱領性的指導方針,但缺乏具體的操作流程,可執行性欠佳。相比之下,美國 Joslin糖尿病中心、Rush大學和 Yale糖尿病中心指南的針對性更強,圍術期管理部分建議比較詳細,提供的操作流程和管理策略對于臨床的實際操作有很強的指導性意義。實際應用時,可以參考上述指南,結合醫院自身的特點,制定出符合本院要求的、簡潔、可操作性強、指導性強的圍術期血糖管理規范。在充分利用現有資源的基礎上,同時加強科室之間的協作以及醫護人員的專業培訓,最終提高圍術期血糖管理水平,使患者安全度過生命中的特殊階段。

3.4 建議和展望 建議加快我國 DM指南的制定步伐,每年更新一次,并且附注循證醫學證據等級。作為一個指導性綱領,指南本身的內容不宜過多。但是,可在指導性綱領之外再新增一本說明書 (或者某個專題的分冊),詳細闡述和解釋實施血糖調控的具體流程和低血糖防治措施等 (其他章節亦可與此類似)。希望 《中國 2型糖尿病防治指南》不斷完善,為我國 DM的預防、診治、規范和管理發揮更大的作用。

1 WHO.World Health Organization Fact sheet 312:diabetes[EB/OL].2008,http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/

2 Rodbard HW,Blonde L,Braithwaite SS,et al.American assocoation of c linical endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the mangement of diabetes mellitus[J].Endocr Pract,2007,13(Suppl 1):3-68.

3 Berry C,Tardif JC,Bourassa MG,et al.Coronary heart disease in patients with diabetes,part I:recent advances in prevention and noninvasive management[J].J Am Coll Cardiol,2007,49(1):631-642.

4 Libby P,Plutzky J.Diabetic Macrovascular disease:The glucose paradox?[J].Circulation,2002,106(10):2760-2763.

5 Berry C,Tardif JC,Bourassa MG,et al.Coronary heart disease in patients with diabetes:part II:recent advances in coronary revascularization[J].JAm Coll Cardiol,2007,49(1):643-656.

6 Byron JH.Perioperative management of diabetes mellitus:How should we act on the limited evidence?[J].Cleveland Clinic Journal of Medicine,2006,73(Suppl 1):S95-S99.

7 趙亞利,崔樹起,彭曉霞 .國內臨床指南發展現狀及國內外指南比較分析 [J].中國全科醫學,2005,8(7):593-596.

8 Marilyn JF,Kathleen NL.Clinical practice guidelines:directions for a new program[M].Washington DC:National academy press,1990:1-160.

9 Patrick M,Angela B,Kirsten C,et al.Evidence-based best practice guideline:management of type 2 diabetes[J].NZGG,2003,1(1):1-169.

10 Jonathan M,Lina B,Margaret B,et al.Type 2 diabetes:national c linical guideline for management in primary and secondary care(update)[J].LRCP,2008,1(1):1-278.

11 Ruth C,Kerin OD,Maarten K,et al.Evidence based guideline for the primary prevention of type 2 diabetes[J].DAGDC,2008,1(1):1-97.

12 Ian C,Francesca C,Robin H,et al.Management of diabetes:a national clinical guideline[J].RCP,2001,1(1):1-54.

13 Helena WR,Lawrence B,Susan SB,et al.Standards of medical care in diabetes—2009[J].Diabetes Care,2009,32(1):S13-S61.

14 Stewart BH,Sarah EC,Donna L,et al.clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada[J].Can J Diabetes,2008,32(Suppl 1):S1-S201.

15 中華醫學會糖尿病協會 .中國 2型糖尿病防治指南 (2007版)[J].中華醫學雜志,2008,88(18):1227-1245.

16 Monira AA,Pablo A,Henning BN,et al.Global guideline for type 2 diabetes.Brussels:International Diabetes Federation[J].CGTF,2005,1(1):1-82.

17 James R,Richard B,Elizabeth B,et al.Joslin Diabetes Center and Joslin c linic guideline for inpatient management of surgical and ICU patients[J].JDC,2007,1(1):1-6.

18 John A,Evan B,John AF,et al.Massachusetts guidelines for adult diabetes care.Massachusetts Department of Public Health,2007:1-57.

19 Donaldson S,Villanuueva G,Rondinelli L,et al.Rush University guidelines and protocols for the management of hyperglycem ia in hospitalized patients:Elim ination of the sliding scale and improvement of glycemic control throughout the hospital[J].The Diabetes Educator,2006,32(2):954-962.

20 Inzucchi SE.Inpatient facts and guidelines:hospital glycem ic management.The Yale Diabetes Center,2008:1-93.

21 Sm its P.Outcome of coronary revascularisation in diabetes[J].The Netherlands Journal of Medcine,2006,64(1):265-266.

22 Furnary AP,Gao G,Grunkemeier GL,et al.Continuous insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary bypass grafting[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2003,125(3):1007-1021.

23 姜榮來.2型糖尿病患者腹部消化系統外科疾病圍術期處理體會[J].中國全科醫學,2008,11(9):1591.

24 周海燕,遲建萍,孫秀玲.乳腺癌合并糖尿病患者的圍術期護理[J].中國誤診學雜志,2008,8(8):1903.

25 徐紅秀,徐谷根.心瓣膜病并糖尿病 45例圍術期安全隱患的防范[J].中國誤診學雜志,2010,10(20):4941.