應用受試者工作特征曲線評價甲胎蛋白、α-L-巖藻糖苷酶、CA199及 γ谷氨酰轉移酶檢測對原發性肝癌的診斷價值

袁明生

原發性肝癌 (primary hepatic carcinoma,PHC)確診時多屬中、晚期,缺乏有效的治療手段,手術切除后復發率高,預后差[1]。早期發現、早期切除的遠期效果尤為顯著。加之積極的綜合治療,可以提高 PHC患者的生活質量和生存率。因此早期發現及早期治療是提高療效的關鍵。甲胎蛋白 (AFP)、α-L-巖藻糖苷酶 (AFU)用于診斷 PHC的價值已得到肯定,但有一定的局限性[2],臨床上易漏診誤診。CA199和γ谷氨酰轉移酶 (GGT)也對 PHC有一定的診斷價值。本研究應用受試者工作特征 (receiver operator characteristic,ROC)曲線對 AFP、AFU、CA199、GGT單獨檢測的臨床診斷價值綜合評價,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院 2009年住院治療的原發性肝細胞癌患者 40例 (肝癌組),均通過術后或肝穿刺病理檢查確診,其中男 32例,女 8例;年齡 28～76歲,平均 45.6歲。選取同期門診健康體檢者 40例 (對照組),其中男 30例,女 10例;年齡 18～68歲,平均 32.9歲。選取慢性肝炎患者 40例(慢性肝炎組),其中男 25例,女 15例;年齡 23～61歲,平均 37.7歲。

1.2 儀器與試劑 AFP、CA199采用 Abbott公司 I2000化學發光免疫分析儀測定并使用配套試劑;AFU檢測試劑由北京利得曼生化股份有限公司提供,GGT試劑為日本 Sekisui公司生產。檢測儀器為雅培 C8000生化分析儀。

1.3 方法 在清晨空腹下,用無抗凝劑真空管從肘正中靜脈采血,2 h內分離血清,每日室內質控在控條件下檢測各每指標。檢測步驟參照試劑說明書進行,檢驗結果的正常參考值:AFP≤0.025 mg/L,AFU≤ 32 U/L,CA199≤37 U/ml,GGT≤40 U/L。檢查結果超過正常參考值為陽性。AFP、AFU、CA199、GGT中任何一項超過上述值就記作 4項聯合檢測異常。然后計算 AFP、AFU、CA199、GGT單項檢測和 4項聯合檢查的敏感性、特異性、Youden指數、可用度,可用度 =[(特異性2+敏感性2)的平方根 -0.707]/0.707×100%,它反映新建方法 (或指標)的臨床實用價值[3]。

1.4 統計學方法 不同組的 AFP、AFU、CA199、GGT陽性率比較采用 χ2檢驗。以檢驗指標為檢驗變量,診斷結果為狀態變量,利用 SPSS13.0中的非參數檢驗 ROC曲線功能進行ROC曲線分析,計算并比較曲線下面積 (AUC)大小。

2 結果

2.1 3組 AFP、AFU、GGT、CA199檢測及 4項聯合檢查結果比較 肝癌組患者血清 AFP、AFU、CA199、GGT單項檢測陽性率均顯著高于慢性肝炎組和對照組,差異有統計學意義 (p＜0.01)。4項指標聯合檢測診斷 PHC的陽性率顯著高于AFP、AFU、GGT、CA199單項指標檢測陽性率 (χ2值分別為51.3、45.5、30.8和 42.1,P均 =0.000);而 AFP+AFU聯合檢測陽性率與 4項指標聯合檢測陽性率比較,差異無統計學意義 (χ2=2.051,P＞0.05,見表 1)。

表 1 3組受試者 AFP、AFU、GGT、CA199檢測陽性率比較 [n(%)]Table 1 Comparison of positive rates of serum AFP,AFU,CA199 and GGT among PHC patients,40 chronic hepatitis B,and 40 healthy controls

2.2 應用非參數檢驗 ROC曲線分析 AFP、AFU、CA199、GGT診斷 PHC的效能 以 AFP、AFU、CA199、 GGT為檢驗變量,以診斷結果為狀態變量,利用 SPSS 13.0中的非參數檢驗 ROC曲線功能繪制 ROC曲線圖 (見圖 1),ROC曲線計算各指標 AUC,AFP、AFU、CA199、GGT分 別 為 0.973、0.966、0.754和 0.948,95%CI分別為:(0.926,1.020)、(0.935,0.997)、 (0.638,0.869)和 (0.900,0.996),與診斷參考線下面積比較,差異有統計學意義 (P=0.000)。診斷效能 AFP＞AFU＞GGT＞CA199。

以 AFP、AFU、CA199、GGT正常參考值上限為診斷 PHC的臨界點,查 ROC曲線輸出評價結果 (見表 2),AFP+AFU聯合檢測敏感性為 95.0%,AFP+AFU+CA199、AFP+AFU+GGT及 4種聯合檢測敏感性均為 100.0%。

從表 2中 Youden指數和可用度推出臨床實用價值:AFP＞4項聯合檢查 ＞AFU＞GGT＞CA199。

3 討論

肝細胞癌是常見的惡性腫瘤之一,發病呈上升趨勢,其手術根除率低,總體預后差,而早發現、早診斷可提高患者的手術切除率和 5年生存率,改善肝癌患者的預后。肝臟穿刺在臨床上難以廣泛、重復開展,故人們注重研究血清學指標對于肝癌診斷的意義,以及在肝癌療效評價中的價值[4]。已有大量研究表明,AFP、AFU對 PHC的診斷具有重要價值。但由于某些肝癌細胞不分泌此種糖蛋白,故在某些 PHC患者體內無法測到異常的 AFP,而在某些慢性肝病、肝硬化及生殖腺胚胎癌時,患者血清中的 AFP反而有中等水平的表達。而且 AFP在 25～200μg/L既可見于肝細胞癌患者,也可見于良性肝病患者,所以僅憑 AFP診斷 PHC易造成漏診和誤診,臨床應用受到一定限制。AFU是一種溶酶體酸性水解酶,肝癌患者血清中 AFU增高可能與肝細胞癌產生的 AFU抑制劑使其對底物水解能力下降,引起底物堆積,使 AFU水平代償性增高[5]。也是作為 PHC的診斷指標之一[6],但也有報道,AFU有一定的假陽性和假陰性,不能單獨作為診斷 PHC的指標。CA199是一種低聚糖腫瘤相關性糖類抗原,其結構為 Lea血型抗原物質與唾液酸 Lexa的結合物,分布于人的胰腺、膽囊、肝、腸,是診斷消化道惡性腫瘤的標志。血清 GGT與 AFP均有癌胚特性,血清中的 GGT主要來自肝臟,GGT主要存在于肝細胞的細胞質和肝內膽管上皮細胞中。肝臟實體腫瘤組織生長時,肝細胞受到擠壓的刺激,合成和分泌 GGT增加,釋放到外周血液中,使血清中 GGT急速升高,但由于肝細胞損壞時如酒精性肝硬化、肝膽管疾病等慢性肝病時也升高,特異度差,GGT不宜單獨用于 PHC的診斷。本組資料顯示,PHC患者血清AFP、AFU、CA199、GGT檢測陽性率均顯著高于慢性肝炎患者和健康者,因此單項指標檢測可作為 PHC診斷指標,但可能會因為測定方法的敏感性不夠而出現假陰性,4項指標聯合檢測的陽性率均高于 4項指標單獨檢測的陽性率,故聯合檢測多種腫瘤標志物有利于提高檢出的敏感性,但降低了特異性(80.0%),也存在假陽性,這與許多研究一樣[7]。

表 2 AFP、AFU、CA199、GGT單項檢測及 4項聯合檢測的評價結果Table 2 The evaluation results of AFP,AFU,CA199,GGT and combined detection for PHC diagnosis

圖 1 AFP、AFU、 CA199、GGT的 ROC曲線Figur e 1 ROC curve of AFP,AFU,CA199 and GGT in primary hepatic carcinoma

ROC曲線是臨床流行病學中用于評價診斷性試驗優劣并確定臨界值的較為理想的方法。ROC曲線是表示敏感性和特異性的相互關系。以敏感性為縱坐標、1-特異性為橫坐標繪制成曲線。AUC越大,即 ROC曲線越靠左上方,表示該方法所能同時達到的敏感性和特異性較高。根據 Swets的判斷標準,面積在 0.5以下說明實驗沒有診斷價值,面積在 0.5～0.7表示有較低的準確性,面積在 0.7～0.9表示有一定的準確性,面積 ＞0.9則表示有較高的準確性。本研究中,AFP、AFU的 AUC分別為 0.973和 0.966,提示兩項指標均有較高的診斷價值;CA199、GGT的 AUC分別為 0.754和 0.948,提示兩項指標也有診斷價值。以各檢驗指標的正常參考值的上限為臨界點,AFP、AFU、CA199、GGT的敏感性分別為90.0%、82.5%、57.5%和 87.5%,特異性分別為 96.2%、96.2%、98.7%和 87.5%,Youden指數:AFP＞AFU＞GGT＞CA199,臨床實用價值 AFP＞AFU＞GGT＞CA199。另外,本研究結果顯示,聯合檢測的敏感性更高于單項指標,表明聯合檢測可彌補單獨 AFP檢測的敏感性不足,如果作為 PHC的篩選,或作為定期復查的指標,聯合檢測有利于早期發現 PHC。

由此可見,單項檢測中最好的血清學指標是 AFP,其次是AFU,4項指標聯合檢測能顯著提高 PHC的陽性率,彌補單項檢測的不足,有利于 PHC的早期診斷,以免漏診;4項指標中有一項升高的患者,需結合影像檢查以及動態跟蹤觀察這些標志物的變化,彌補了特異性的不足,減少了誤診,從而更好地提高 PHC診斷的準確率和早期檢出率。

1 Mann CD,Neal CP,Garcea G,et al.Prognostic molecular markersin hepatocellular carcinoma:a systematic review[J].Eur J Cancer,2007,43(6):979-992.

2 阮秀花,張效本,盧大雷,等 .肝癌患者血清 CA199、CEA與AFP檢測結果對比分析 [J].中國誤診學雜志,2010,10(34):8376.

3 武建國.怎樣寫好醫學檢驗論文 [J].臨床檢驗雜志,2009,21(1):3-4.

4 廖渝,蔣飛龍,陳興文 .腫瘤標志物聯檢在肝癌診斷中的價值[J].中國誤診學雜志,2008,8(1):94.

5 李宜海,巫向前.腫瘤標志物的檢測和臨床 [M].北京:人民衛生出版社,1997:190.

6 郭立超.α-L-巖藻糖苷酶測定在診斷原發性肝癌中的應用 [J].實用醫技雜志,2007,14(15):2005.

7 尹琍,趙宗豪.血清 AFU和 AFP聯合檢測對原發性肝癌診斷的臨床價值 [J].安徽醫學,2010,31(3):211-212.