動態血壓監測在診室血壓正常曾有血壓升高史者中的應用研究

曾 榮,余振球,賈英雷,楊曉輝

診室血壓是由醫護人員在醫院或診所在標準條件下按統一規范方式測量的偶測血壓 (occasional blood pressure,OBP),WHO推薦高血壓 (hypertension,HT)診斷和分級標準即由診室血壓確定的。動態血壓監測 (ambulatory blood pressure monitoring,ABPM)是讓受檢者佩帶一個動態血壓 (ambulatory blood pressure,ABP)記錄器,正常作息,儀器會自動按設置的時間間隔 (白晝每 20～30 min測壓一次,晚上每 30～60 m in測壓一次)進行血壓測量,記錄 24 h期間多達數十次到上百次的血壓測量數據,從而了解患者全天的血壓波動水平和趨勢。目前診室 OBP仍然是評價血壓水平高低的常用標準,但僅依賴診室血壓容易漏診一些特殊類型 HT,如白大衣 HT、隱匿性 HT、清晨和夜間 HT。ABP比診室血壓有更好的重復性,能反映 24 h血壓動態變化規律,故其準確性高于診室血壓。在臨床中,對所有患者 (特別是血壓正常的人)進行ABPM或自測血壓還存在困難。因此,本研究對未服藥的診室血壓正常的曾有血壓升高病史人群進行 ABPM,調查曾有血壓升高病史患者中 HT的患病率,尋找 HT的影響因素,為臨床早期發現 HT提供一定線索。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇 2007-01-28—2009-07-06門診患者中,未行抗 HT藥物治療的既往一次診室血壓≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)而本次就診時診室血壓正常者,24 h ABPM記錄合格 (有效數據≥85%),并排除繼發性 HT患者,共 232例為研究對象。按 “中國高血壓防治指南 (2005年修訂版)”推薦的標準,根據 ABPM結果,進一步分為血壓正常組 (NT組),即 OBP(＜140/90 mm Hg)、白晝 ABP(＜135/85 mm Hg)、夜間 ABP(＜125/75 mm Hg)及 24 h ABP(＜130/80 mm Hg)均正常;HT組,診斷標準是:OBp＜140/90 mm Hg而白晝 ABP≥135/85 mm Hg和 (或)夜間動態舒張壓≥125/75 mm Hg和 (或)24 h ABP均升高 (≥130/80 mm Hg)[1-2]。

1.2 方法

1.2.1 診室內血壓測量 采用標準的汞柱血壓計測量白天靜息 15 min后的坐位血壓。取 Korotkoff第 1音為收縮壓、第 5音為舒張壓,血壓連續測量3次,每次間隔 1 min,取平均值。1.2.2 ABPM 采用 Spacelabs 90217-1Q(Spacelabs Medical,Redmond,Washington)ABPM儀器記錄 24 h的 ABP。白晝 6:00-22:00每 15 min測量 1次,夜間 22:00-6:00每 30 min測量 1次。有效數據達≥85%認為 ABP記錄合格。

1.2.3 觀察指標 體質指數,血清肌酐、尿酸、總膽固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白膽固醇 (low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇 (high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、三酰甘油 (triglyceride,TG)、空腹血糖 (fasting blood glucose,FBG)。

1.3 統計學方法 所有數據均輸入計算機建立數據庫。統計分析采用 SPSS 13.0軟件完成。計量資料以 (x±s)表示,兩組均數比較采用獨立樣本 t檢驗及 95%可信區間;計數資料采用χ2檢驗或趨勢 χ2檢驗。采用Logistic回歸模型分析 HT的影響因素。p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本體征 232例有一次血壓升高病史而診室血壓正常的患者中,男 96例 (41.4%),女 136例 (58.6%);年齡 20～84歲,平均 (52.6±15.2)歲。平均偶測收縮壓 (occasional systolic blood pressure,OSBP)為 (125±8)mm Hg,平均偶測舒張壓 (occasional diastolic blood pressure,ODBP)為 (80±6)mm Hg。

2.2 HT的患病率 232例患者中,NT組 120例,HT組 112例 (男 56例,女 56例),HT的患病率為 48.3%。按 “中國高血壓防治指南 (2005年修訂版)”的血壓分級標準[1],OBP為正常血壓 (＜120/80 mm Hg)者 20例中有 4例 HT,患病率為 20.0%;OBP為正常高值血壓 (120～139/80～89 mm Hg)者 212例中有 108例 HT,患病率為 50.9%。二者 HT的患病率比較差異有統計學意義 (χ2=7.008,P=0.008),并且隨著OBP級別的升高有增加趨勢=6.978,P=0.008)。

2.3 OBP與 ABP各指標的比較 OSBPHT組與 NT組間差異無統計學意義 (P=0.169);ODBP HT組顯著高于 NT組,差異有統計學意義 (p＜0.05)。與 NT組相比,HT組 24 h、白晝、夜間的平均收縮壓及平均舒張壓均升高,差異有統計學意義 (p＜0.01)。24 h平均心率、收縮壓和舒張壓的夜間下降率兩組比較,差異均有統計學意義 (p＜0.01,見表 1)。

2.4 兩組觀察指標的比較 兩組年齡、FBG、血清肌酐、血尿酸、TG、TC及 HDL-C水平比較,差異均有統計學意義(p＜0.05);兩組體質指數和 LDL-C水平比較,差異無統計學意義 (P＞0.05,見表 2)。

表 1 兩組偶測血壓和動態血壓指標的比較 Table 1 Comparison of indices of OBP and ABP between HT Group and NT Group

表 1 兩組偶測血壓和動態血壓指標的比較 Table 1 Comparison of indices of OBP and ABP between HT Group and NT Group

NT組(n=120)HT組(n=112)95%可信區間 P值偶測血壓(mm Hg)收縮壓 124.3±8.1 125.7±7.2(-3.4, 0.6)0.169舒張壓 79.0±5.9 80.8± 5.2 (-3.3,-0.4)0.012 24h平均血壓(mm Hg)收縮壓 114.3±7.5 127.9±9.5(-15.8,-11.4)0.000舒張壓 69.7±5.7 83.4± 5.6 (-15.2,-12.3)0.000白晝平均血壓(mm Hg)收縮壓 118.6±8.5 131.2±10.6(-15.1,-10.1)0.000舒張壓 72.8±6.4 86.2± 6.4 (-15.1,-11.8)0.000夜間平均血壓(mm Hg)收縮壓 105.9±8.7 121.1±11.1(-17.8,-12.6)0.000舒張壓 63.2±6.5 78.0± 6.0 (-16.4,-13.2)0.000夜間血壓下降率(%)收縮壓 10.2±6.6 7.8± 7.3 (0.7, 4.2)0.008舒張壓 13.0±7.3 9.7± 7.6 (1.4, 5.3)0.001 24 h平均心率(次 /min )69.1 ±6.9 72.7± 7.4 (-5.5,-1.7)0.000

表 2 兩組觀察指標的比較 Table 2 Comparison of clinical indices between HT and NT Groups

表 2 兩組觀察指標的比較 Table 2 Comparison of clinical indices between HT and NT Groups

NT組(n=120)HT組(n=112) 95%可信區間 P值年齡(歲) 54.6±16.5 50.5±13.5 (0.26, 8.04)0.036體質指數(kg/m2) 25.0±3.3 25.3±3.2(-1.18, 0.50)0.428 FBG(mmol/L) 5.50± 0.85 5.81±1.34(-0.61,-0.02)0.035血肌酐(μmol/L) 70.0±15.1 76.2±19.2(-10.78,-1.76)0.007血尿酸(μmol/L) 327.8±91.3 354.6±87.5(-50.03,-3.51)0.024 TG(mmol/L) 1.49± 0.78 1.78±0.99(-0.53,-0.06)0.014 TC(mmol/L) 4.94± 0.84 4.69±0.82 (0.03, 0.47)0.026 HDL-C(mmol/L)1.33± 0.34 1.20±0.53 (0.02, 0.25)0.023 LDL-C(mmol/L)3.08± 0.79 2.93± 0.80(-0.06, 0.35)0.173

各年齡組 HT的患病率比較,差異有統計學意義 (χ2=12.527,p＜0.05),其中 40～49歲與 50～59歲組患病率比較,差異無統計學意義 (P＞0.05,見表 3)。

2.5 兩組 HT相關因素比較 兩組男性比例和吸煙率比較,差異均有統計學意義 (p＜0.05);而飲酒率和 HT家族史率比較,差異均無統計學意義 (P＞0.05,見表 4)。

表 3 不同年齡 HT患病率比較 [n(%)]Table 3 Prevalence of HT among different ages

表 4 兩組 HT相關因素比較 [n(%)]Table 4 Comparison of hypertension related factors between HT Group and NT Group

2.6 HT影響因素 Logistic回歸分析 以 HT為應變量,以性別、是否吸煙、FBG分組 (FBG＜6.1 mmol/L組、FBG 6.1～6.9 mmol/L組、FBG≥7.0 mmol/L組)、是否有高尿酸血癥(男 ＞420μmol/L;女 ＞357μmol/L)、是否有高 TG血癥 (TG≥1.7 mmol/L)、是否有高 TC血癥 (TC≥5.7 mmol/L)及是否有 HDL-C降低 (HDL-C＜1.04 mmol/L)、年齡、ODBP或 OBP分級、心率、血肌酐為自變量,進行 Logistic回歸分析,變量篩選方法為逐步后退法,進入標準為p＜0.05,剔除標準為 P＞0.10。將多分類變量 FBG進行分類變量設置,設置方法為 simple,參照組為 FBG＜6.1 mmol/L組。吸煙、ODBP、心率、血肌酐、FBG進入回歸模型 (p＜0.05,見表5)。回歸方程:-13.241+1.157吸煙 +0.07 ODBP+0.092心率 +0.028血清肌酐 +0.893FBG(1)+2.907FBG(2)。其中吸煙代表吸煙組與不吸煙組相比,FBG(1)代表 FBG 6.1～6.9 mmol/L組與 ＜6.1 mmol/L組相比,FBG(2)代表FBG≥7.0 mmol/L組與 ＜6.1 mmol/L組相比。

表 5 HT影響因素的 Logistic回歸分析結果Table 5 Logistic regression analyses of HT related factors

ODBP的 OR值為 1.072,表示吸煙、心率、血肌酐、FBG固定時,ODBP每增加 1 mm Hg,HT發生概率增加 7.2%;FBG(2)的 OR值為18.310,表示吸煙、ODBP、心率、血肌酐固定時,FBG≥7.0 mmol/L組 HT發生概率是 FBG＜6.1 mmol/L組的 18.310倍。

對 OBP分級與 HT的關系進行多元 Logistic回歸分析發現,正常高值血壓者發生 HT概率是正常血壓者的 7.896倍 (P=0.004)。

3 討論

3.1 HT的患病率 HT是危害人類健康的常見疾病之一。早期發現、早期治療 HT可以減少其對心、腦、腎的損害。診室血壓是發現和診斷 HT最常用的方法,但是它也存在局限性,可以漏診診室血壓正常但診室外血壓升高的現象 (隱匿性HT,masked hypertension,MH)。由于它臨床表現隱匿的特點,常不能被醫生早期發現。根據歐洲心臟學會/歐洲高血壓學會血壓監測工作組 (2005)發布的指導性文件[2],對于成年人來說,MH是指診室血壓 ＜140/90 mm Hg,而家庭自測血壓收縮壓不 ＜135 mm Hg,和 (或)舒張壓不 ＜85 mm Hg;和(或)診室血壓 ＜140/90 mm Hg時,ABP監測的白晝收縮壓不 ＜135 mm Hg,和 (或)白晝舒張壓不 ＜85 mm Hg的一種血壓現象。不同的血壓測量方法、不同的診斷標準,以及不同的研究對象,常造成 MH患病率有差異。劉麗芳等[3]對 89例血壓正常者研究發現,MH的患病率為 15.7%;吳壽嶺等[4]調查的睡眠呼吸暫停綜合征患者 MH的患病率為 53.5%,非睡眠呼吸暫停綜合征患者 MH的患病率為 20.0%。國外資料提示,MH患者占普通人群的比例為 8.0%～13.5%,男性明顯高于女性[5-6]。本研究結果顯示,曾有一次血壓升高病史本次就診時血壓正常的患者中 HT的患病率為 48.3%,男性多于女性,隨著 OBP水平升高 HT的患病率有增加趨勢,正常高值血壓者發生 HT概率是正常血壓者的 7.896倍,吸煙、ODBP、心率、血清肌酐和 FBG水平為 HT的影響因素。Park等[7]研究也發現隨著 FBG、診室收縮壓和舒張壓的升高發生 MH的風險將升高。

Palatini等[8]對 871例未治療的 1級 HT人群縱向研究,白晝血壓 ＞135/85 mm Hg且診室血壓 ＜140/90 mm Hg診斷為MH,發現基線診室血壓升高而隨訪 3個月后診室血壓正常(暫時性HT)的人群中 HT的患病率為49.0%。綜上可見,曾有血壓升高病史人群 HT的患病率明顯高于普通人群 HT的患病率,因此這類人群有條件者應進行 ABPM篩查。本研究進一步分析血壓水平與 HT的患病率的關系發現,在血壓參考范圍內,隨著 OBP水平的升高 HT的患病率有增加趨勢,患病率由正常血壓者的 20.0%升至血壓正常高值者的 50.9%,提示即使診室血壓在參考值范圍內,也存在發生 HT的可能;正常高值血壓人群患病率顯著高于正常血壓人群,臨床應加強篩選和隨診。

3.2 HT的 ABPM特點 除白晝 ABP外,本研究還分析了夜間 ABP和夜間血壓下降率。HT組比 NT組 24 hABP、白晝ABP及夜間 ABP顯著升高,夜間血壓下降率明顯降低。提示診室血壓僅能反映受試者測血壓當時的血壓水平,并不能反映患者日常活動時的血壓動態變化、血壓晨峰現象、夜間 HT及血壓晝夜曲線;僅依靠診室 OBP,可能會漏診一部分 HT。

HT組患者夜間血壓下降率降低 (非杓型血壓)可能與自主神經功能失調、夜間睡眠呼吸暫停綜合征有關,還與腎臟功能受損等靶器官損害和心血管事件密切相關[4,9-10]。因此,如果 ABPM發現為非杓型血壓,應進一步尋找病因和危險因素。本研究還發現,HT的 24 h平均心率顯著升高,平均心率升高可能與交感神經興奮性增強有關,而交感神經反應增強和 HT的形成密切相關。因此,推斷交感神經興奮性增強可能是 HT的發病機制之一。

3.3 HT的相關危險因素 本研究結果顯示,男性 HT的患病率明顯高于女性。這可能與男性人群中體質指數大、精神壓力大、吸煙與飲酒率較高和血糖及血脂異常率較高[5,11]有關。此外還發現:按年齡分組顯示40～49歲,50～59歲兩個年齡組的患病率 (分別為55.0%和 56.7%)最高,≥70歲組患病率(22.2%)明顯降低;HT組較 NT組年齡小,但 Logistic回歸分析提示年齡與 HT的發生無關。本研究結果發現,飲酒者和有 HT家族史者 HT的患病率與對照組無差異,吸煙者 HT患病率較高,說明吸煙與 HT的發生有關,不良生活習慣比遺傳因素對 HT的發生影響更大,預防 HT戒煙非常必要。

本研究結果還顯示,HT組比 NT組的 FBG、血肌酐、尿酸、TG水平增高以及 HDL-C水平降低。其中,ODBP、血清肌酐和 FBG水平為 HT的影響因素。因此,如曾有血壓升高病史者合并上述情況,尤其是血糖升高、腎臟功能受損的患者應注意篩查 HT;HT患者也應注意心血管危險分層,排除糖尿病、慢性腎病的可能。其他研究也發現 HT與腎病和糖尿病密切相關。有研究調查了日本普通人群中的 MH患者慢性腎病的發生率,發現:同持續性 HT一樣,MH與慢性腎病密切相關[12]。PAMELA研究對 1 412名普通人群觀察 10年,發現MH與血糖異常的長期發展和糖尿病的風險增加相關。這也解釋了為什么 HT經常合并糖代謝異常[13]。

既往研究發現,與 NT組相比,MH患者常伴有 TC和 TG水平升高、HDL-C水平降低[13]。本研究結果顯示,HT組比NT組的 TG水平更高,TC、LDL-C及 HDL-C水平略低;但Logistic回歸分析顯示,血脂四項與 HT的發生均無相關性,提示血脂可能不是本人群 HT的影響因素。

總之,本研究證實曾有血壓升高病史而診室血壓正常者的HT患病率為 48.3%,高于健康體檢者 HT的患病率,夜間血壓下降率降低,并且合并心血管危險因素多;與診室 OBP相比,ABPM能早期發現 HT出現明顯臨床表現前的血壓異常。因此曾有血壓升高病史的患者,即使診室血壓在參考范圍內,也建議進行 ABPM,除分析白晝 ABP變化外,還應注意夜間ABP結果分析,減少 HT的漏診,達到早期診斷和治療 HT,保護靶器官的目的。同時,還要檢測血脂、血糖和腎功能,檢出相關疾病和心血管危險因素,進行干預和治療。

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