老年人胸腹聯合傷術后并發癥相關因素分析

周 濤,卿暢明,阮玉瑛

隨著我國逐步進入老年社會,發生在老年人中的胸腹聯合傷逐年增加,老年人特定的生理機能決定了其對嚴重創傷耐受能力的相對低下,在手術技術日益成熟的今天,如何減少術后并發癥的發生成為救治成功的關鍵,本研究對我院 1999年 2月—2010年 2月收治的 65例老年人胸腹聯合傷術后患者的資料進行回顧性分析,初步探討影響老年人胸腹聯合傷術后并發癥發生的相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 1999年 2月—2010年 2月老年人胸腹聯合傷術后患者 65例為研究對象,其中男 55例,女 10例,年齡 60～78歲,平均 (65.0±4.8)歲。致傷原因:刀刺傷 31例 (48%),交通事故 28例 (43%),墜落傷 4例 (6%),鈍性打擊傷 2例 (3%)。損傷部位:肺損傷 (挫傷或裂傷)44例,肋骨骨折 31例,肝脾損傷 (挫傷或裂傷)26例,胃腸損傷 (挫傷或裂傷)10例,腎裂傷 2例,心臟破裂 2例,乳內動脈破裂 1例。傷前合并癥:高血壓 40例,冠心病 32例,慢性呼吸系統疾病 (慢支、肺氣腫等)30例,糖尿病 20例,腎功能不全 2例,惡性腫瘤 1例。術后并發癥:肺部感染 15例,肺不張 8例,尿路感染 5例,急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)3例,多器官功能障礙綜合征 (MODS)2例,腹腔感染 2例。

1.2 方法 對 65例老年人胸腹聯合傷患者的臨床資料進行回顧性分析。損傷嚴重程度采用損傷嚴重度 (ISS)評分[1]評價。

1.3 統計學方法 采用 SPSS 13.0統計軟件進行統計學處理,計數資料采用 χ2檢驗,以p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

不同手術徑路的患者術后并發癥的發生率間差異無統計學意義 (P＞0.05)。年齡、傷前合并癥數、臟器損傷數、ISS評分、腔鏡使用與否及手術時間與術后并發癥的發生差異有統計學意義 (p＜0.05,見表 1)。

3 討論

老年人存在器官功能衰退和生理儲備能力下降的客觀事實,常有重要臟器功能不全等疾病,對創傷反應表現為老齡化的特點,即對創傷的某些反應遲鈍,而某些器官功能受損的易感性增高[2],因而胸腹聯合傷通常比年輕患者病情更嚴重,救治難度更高。如何有效防治術后并發癥的出現,對整個病程的轉歸起到決定性的作用,為此必須對相關影響因素進行合理、有效的控制,以期提高救治成功率。

本研究結果顯示,年齡、傷前合并癥數、臟器損傷數均為客觀影響因素,與老年人胸腹聯合傷術后并發癥的發生存在密切相關性,即隨著年齡的增長,傷前合并癥、臟器損傷數的增多,術后發生并發癥的幾率也升高。因此醫務人員除須掌握老年人病理、生理特點外,還必須清醒地認識到老年人胸腹聯合傷多半病情復雜,對可能出現的并發癥及多器官功能交雜損害做好預見性的防治工作,包括:(1)針對老年人應激反應遲鈍的特點要求仔細查體,在條件許可的情況下完成必要的檢查,防止漏診的出現。以病史、體檢為主,檢查為輔的原則,不可單純追求實驗室檢查而延誤救治時間。 (2)老年人在創傷下維持內環境穩定的能力減弱要求控制好并存病,術后盡快穩定內環境,為后續治療創造條件,減少并發癥的出現。(3)針對老年人器官功能減退的特點要求盡快救治受創器官,保護器官,避免多器官功能衰竭,重視心、腎功能及感染的發生,及時給予干預措施,控制病情發展[3]。

表 1 臨床資料與術后并發癥相關性研究Table 1 The clinical data and the analysis for correlation factor of surgical complication

本研究中因影響就診時間的人為因素過多而未將其列入,但國內外的大量資料都表明縮短救治時間能明顯改善患者預后[4],這也提示提高早期救治水平有利于減少老年人胸腹聯合傷術后并發癥的發生,提高救治成功率。

手術途徑的選擇與并發癥的發生并不存在相關性,但值得注意的是腔鏡的使用能明顯減少漏診幾率,發現潛在致命部位損傷[5],同時有更好的手術耐受性和術后恢復[6],也有利于縮短手術時間,其價值在本研究資料中也體現出來。本研究并不主張盲目采用腔鏡探查及治療,恰當的選擇患者才能使腔鏡更好的在胸腹聯合傷的診治中發揮作用[7]。老年人胸腹聯合傷行腔鏡探查的適應證為:(1)生命體征平穩;(2)疑為胸腹聯合傷,但癥狀不典型。否則應盡早依據創傷部位的嚴重性確定手術途徑,必要時再行另一對應切口 (胸或腹部)。需要指出的是因老年人的生理特點,胸腹聯合切口創傷大,對呼吸系統影響大[8],所以本研究并不贊成。現在日益提倡的損傷控制外科技術的應用同樣適用于老年人胸腹聯合傷的處置[9],其實質也在于迅速控制病情,避免生理功能的進一步紊亂,減少并發癥的出現,提高救治成功率。總之正確的手術方式、手術技巧均有利于縮短手術時間,盡快恢復老年人內環境穩定,降低術后并發癥的發生。

我國 2000年正式進入老年社會,老年人胸腹聯合傷發生的幾率愈來愈多,正確掌握影響老年人術后并發癥發生的相關因素,并依據相關因素改進就治技術將有利于降低術后并發癥的發生率,提高救治成功率。

1 Asensio JA,Arroyo H,Veloz W,et al.Penetrating thoracoabdominal in juries:on going dilemma-which cavity and when[J].World J Surg,2002,26(5):539-543.

2 顧倬云 .老年外科學 [M].北京:人民衛生出版社,1998:24.

3 蒲虹,金小,東鄧一,等 .“5· 12”四川汶川特大地震傷員多器官功能障礙綜合征的特征與處理 [J].中國危重病急救醫學,2009,21(1):31.

4 王一健.努力提高嚴重創傷的現場救治[J].中華急診醫學雜志,2006,15(9):777.

5 Paci M,Ferrari G,Annessi V,et al.The role of diagnostic VATS in penetrating thoracic injuries[J].World J Emerg Surg,2006,1(4):30.

6 Ben NA,Orlovsky M,Best LA.Video-assisted thoracoscop in surgery in the treatment of chest trauma:longterm benefit[J].Ann Thorac Surg,2007,83(2):383-387.

7 張健,禹亮,常浩,等 .電視胸腔鏡在穿透性胸腹聯合傷中的應用 [J].中國微創外科雜志,2008,8(7):602.

8 田進濤,陳志強,宋小平,等 .胸腹聯合傷的臨床特點和早期救治 [J].中華創傷雜志,2006,22(3):188.

9 劉中民 .努力提高胸腹聯合傷的救治水平[J].中華急診醫學雜志,2005,14(11):968.