吸入氮氧化合物致中毒性肺水腫一例

劉曉偉,劉盛業,劉 志

中毒性肺水腫指毒物的毒性作用導致肺間質及肺泡內過量的水分淤滯,是急性中毒嚴重的呼吸系統損害[1]。我科重癥監護室 2008年 12月收治 1例急性氮氧化合物吸入中毒后發生肺水腫的患者,現報道如下。

1 病例簡介

患者,男,45歲,既往體健,以“吸入刺激性氣體后呼吸困難 8 h”為主訴來診。患者吸入刺激性氣體后乏力、頭暈、胸悶、咽部疼痛,逐漸出現呼吸困難和咳嗽,咳白色泡沫痰。查體:神清,端坐位,血壓 (BP)138/82 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa),呼吸 (R)＞35次/min,心率 (P)128次/min,體溫(T)36.8℃,血氧飽和度 (SpO2)68%,唇指紫紺,咽充血,雙肺大量干濕啰音。肺部 CT:雙肺內以肺門為中心彌漫分布的模糊片絮狀陰影,密度淺淡,境界不清 (見圖 1)。動脈血氣分析(ABG):pH 7.22,二氧化碳分壓(PaCO2)29 mm Hg,氧分壓 (PaO2)43 mm Hg(氧合指數 105 mm Hg),動脈血乳酸(Lac)8.9 mmol/L,BE-14.6 mmol/L。血常規:白細胞計數 (WBC)14.8×109/L,中性粒細胞百分比 0.92,血紅蛋白 (HGB)145 g/L,血小板計數(PLT)182×109/L。血 K+5.2 mmol/L,Na+138 mmol/L,尿素 (UREA)14.6 mmol/L,血肌酐 (SCr)96μmol/L,丙氨酸氨基轉移酶 (ALT)210 U/L,天冬氨酸氨基轉移酶 (AST)236 U/L,肌酸激酶 (CK)546 U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)24 U/L,血漿 B型腦鈉肽(BNP)68 ng/L。來診后立即應用糖皮質激素沖擊治療 (甲潑尼龍 80 mg,1次/8 h,靜脈注射)和無創機械通氣,應用德國西門子公司的呼吸機 (MAQUET Servoi V.2.0),吸氣壓力 (IPAP)從 5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 k Pa)開始逐漸上調,呼氣末壓力 (EPEP)從 3 cm H2O始上調,吸入氣體氧濃度 (FiO2)為 0.5。同時應用二代頭孢菌素 (頭孢呋辛 2.25 g,2次/d)防治感染,以及祛痰、平喘、調節水電解質和酸堿平衡等對癥支持治療。無創通氣 4 h后,ABG:p H 7.30,PaCO244 mm Hg,PaO278 mm Hg(氧合指數156 mm Hg),Lac 6.4 mmol/L,BE-10.8 mmol/L。無創通氣 6 h,紫紺消失,呼吸困難緩解,BP 126/79 mm Hg,R 22次/min,P 98次/min,ABG:p H 7.32,PaCO246 mm Hg,PaO296 mm Hg(氧合指數160 mm Hg),Lac 5.7 mmol/L,BE-8.6 mmol/L。無創通氣參數 IPAP最高達 14 cm H2O,EPEP最高為 5 cm H2O,FiO2為 0.4～0.7。中毒第 3天,病情明顯好轉,無創正壓通氣和儲囊面罩吸氧交替進行,肺部 CT示肺部片絮狀陰影大部消退,雙肺背側可見實變影及少量胸腔積液(見圖 2),ABG:pH 7.38,PaCO247 mm Hg,PaO294 mm Hg(氧合指數 235 mm Hg),Lac 1.5 mmol/L,BE-2.7 mmol/L。中毒第 4天給予甲潑尼龍松龍減量為40 mg,1次/8 h,后每日減量 40 mg,直至中毒第 7天停用。中毒第 5天停用無創通氣,改為面罩吸氧。中毒第 7天患者肺部 CT完全恢復正常 (見圖 3),ABG:p H 7.42,PaCO246 mm Hg,PaO2103 mm Hg(氧合指數 312 mm Hg),Lac 0.8 mmol/L,BE-1.4 mmol/L,康復出院。

圖 1 中毒后第 1天肺部 CTFigur e 1 Thechest CT of thepatient taken on the first day of poisoning showed diffuse alveolar infiltration in lungs

圖 2 中毒后第 3天肺部 CTFigur e 2 The chest CT taken on the 3rd day of poisoning depicted great improvement in lungs

圖 3 中毒后第 7天肺部 CTFigur e 3 Thechest CT of thepatient taken on the 7th day of poisoning showed no signs of apparent pulmonary abnormalities

2 討論

2.1 發病機制 氮氧化合物吸入中毒可導致呼吸道炎癥,氣管痙攣,肺泡上皮細胞和毛細血管內皮細胞損傷,發生遲發性化學性肺水腫,其毒理作用為:(1)氮氧化物溶解在飽和水蒸氣或肺泡表面的液體中形成硝酸與亞硝酸,刺激并腐蝕肺泡上皮細胞及毛細血管壁,使其通透性增加,形成間質性肺水腫。(2)損害肺泡表面活性物質,使肺泡萎縮。重度中毒患者的肺部影像學改變表現為間質性和肺泡性肺水腫,呈彌漫分布的斑片狀,云絮狀陰影,密度淺淡而且不均勻,動態變化快,經對癥治療后可于短期內吸收。

2.2 治療

2.2.1 氧療 急性氮氧化合物中毒時糾正缺氧是關鍵的措施,可避免因低氧血癥引起的繼發性臟器損害。氧療的作用能使肺泡氣氧分壓上升,加大肺泡 -毛細血管膜的氧分壓梯度,促進氧的彌散。對神志清楚、血流動力學穩定、自主呼吸規律、氣道分泌物少且能夠耐受無創機械通氣的低氧血癥患者可給予無創機械通氣,對提高肺泡壓及組織間壓、減少肺內靜脈回流量及毛細血管內液體的滲出,糾正低氧血癥,消除肺間質水腫,糾正肺泡萎縮,增加肺泡通氣量,改善肺順應性等均有重要作用,目標是保持 PaO2＞8 kPa(60 mm Hg),SpO2＞90%[2]。但是,對腐蝕性強的氣體中毒的患者,EPEP要從低水平 (3～5 cm H2O)開始,最高限為10 cm H2O,防止發生氣胸、縱隔氣腫和肺大泡。也有報道無創機械通氣時,氣道內分泌物或脫落的壞死黏膜被壓入細支氣管導致支氣管肺炎、肺不張。

2.2.2 糖皮質激素治療 糖皮質激素作為 “非特異性的解毒藥”,是治療刺激性氣體中毒最為有效的藥物,其應用原則為:早期、足量、短程。 (1)早期是指吸入毒物 4 h內,靜脈給予,越早越好;(2)足量是指糖皮質激素的劑量要大,首次必須靜脈沖擊療法;(3)短程是指用藥時間,一般大劑量用藥為3～5 d,然后根據病情及毒物特性持續使用中等劑量的激素。對有發生肺纖維化及閉塞性細支氣管炎以及心肌損害者應在肺水腫基本控制后,改為中、小劑量激素維持2～3周。

2.2.3 應用抗生素預防感染 氮氧化合物吸入性損傷,由于異物清除功能減退,壞死的氣道黏膜和肺泡細胞以及富于蛋白質的水腫液都是細菌良好的培養基;此外,應用大劑量的糖皮質激素,延緩細胞黏膜的修復,臨床上常會出現發熱、膿痰、WBC增高,肺部出現啰音等肺部細菌感染的征象,為此,對吸入性損傷患者要早期預防使用抗生素。

2.2.4 治療過程中應注意的問題[3-5]中毒性肺水腫的機制主要是氣血屏障組織的通透性增高,與心源性肺水腫主要由于血管流體靜壓升高為主要機制明顯不同,把中毒性肺水腫按心力衰竭處理,大量應用洋地黃類藥物易發生毒性反應。嚴重中毒性肺水腫可使用利尿劑 (常用呋塞米20～40 mg,靜脈注射),以減少肺循環血容量,減少滲出,但大量應用利尿劑可能引起或者加重血容量不足,易產生電解質紊亂,如低鉀、低氯等,可補充氯化鉀。當發生酸中毒和電解質紊亂時,應根據ABG或二氧化碳結合力測定結果,給予5%碳酸氫鈉靜脈滴注以糾正酸中毒。氧療不及時,難以糾正低氧血癥,氧療時間長,濃度高,易造成氧中毒;并發急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)時需用 PEEP,但有并發縱隔氣腫和氣胸等呼吸機相關肺損傷的可能;糖皮質激素用量不足,肺水腫難以消退;用藥過多或時間過長,肺部感染難以控制或發生應激性潰瘍;抗生素用量不足、使用不當使肺部感染加重,過量應用廣譜抗生素,又會導致菌群失調。

1 Lionte C,Sorodoc L,Laba V.Respiratory syndromes in acute poisoning[J].Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi,2004,108(3):544-548.

2 朱蕾,鈕善福 .ARDS的機械通氣治療[J].中國臨床醫學,2007,14(2):1361.

3 王洪瑞,楊敬平 .氮氧化合物中毒致吸入性肺炎的救治體會 [J].臨床肺科雜志,2008,13(4):85.

4 張曉紅 .急性吸入性肺損傷 32例臨床分析[J].實用醫技雜志,2006,13(22):5804.

5 王瑩 .急性化學中毒性肺損傷治療的幾個技術問題 [J].中國工業醫學雜志,2002,15(6):373-375.