慢性腎病患者的血脂異常管理

梅奧診所

2003年的美國(guó)腎臟病基金會(huì)（NKF）公布了腎臟疾病轉(zhuǎn)歸質(zhì)量倡議（KDOQI）指南，其中包括了針對(duì)評(píng)估和治療慢性腎病（CKDs）患者的血脂異常管理。KDOQI指南建議，應(yīng)評(píng)估所有CKD患者的血脂水平，應(yīng)檢測(cè)的項(xiàng)目包括：空腹血糖、總膽固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯水平。對(duì)于CKD第5期（表1）的患者，應(yīng)立即進(jìn)行血脂譜的檢查，之后進(jìn)行復(fù)查，每年一次；調(diào)整治療方案后的2～3個(gè)月應(yīng)進(jìn)行1次血脂譜檢查。此外，血脂異常的患者應(yīng)盡可能對(duì)致血脂異常的次要因素進(jìn)行評(píng)估（專欄）。

Pankaj Shah醫(yī)師（內(nèi)分泌糖尿病代謝和營(yíng)養(yǎng)部門(mén)，梅奧診所，羅切斯特，明尼蘇達(dá)州）說(shuō)：“CVD事件是CKD患者首要的死亡原因。這些患者的LDL-C、非HDL-C、低密度LDL-C、被氧化修飾的LDL-C、Lp(a)和C-反應(yīng)蛋白水平增加。

在合并有腎病綜合征的CKD患者，血漿甘油三酯水平的增加和HDL-C水平的降低更為顯著。KDOQI指南（見(jiàn)圖1和表2）的建議被一項(xiàng)大型的隨機(jī)安慰劑組對(duì)照試驗(yàn)所采用，該試驗(yàn)旨在評(píng)估貝特類（fibrate）和他汀類（statins）的療效。Shah博士注意到：“不過(guò)，從數(shù)據(jù)的第2次分析結(jié)果來(lái)看，輕度至中度CKD的患者，使用他汀類治療，引起顯著降低，在全因死亡和CVD原因死亡率。相對(duì)于非CKD者，這些益處看起來(lái)很耀眼。此外，對(duì)于CKD患者而言，他汀類已被證明是安全的，它不會(huì)影響到腎功能。但是，2項(xiàng)大規(guī)模的試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)于接受血液透析的患者，使用他汀類治療在降低CVD事件或死亡率上沒(méi)有益處，盡管血脂水平的降低幅度和輕度至中度CKD患者相似。此外，對(duì)于輕度至中度CKD患者，使用gemfibrozil對(duì)主要的心血管事件或整體死亡率并沒(méi)有影響。”

慢性腎病患者致血脂異常的次要因素疾病和相關(guān)背景：● 酒精攝入● 糖尿病● 甲狀腺功能減退癥● 肝病● 腎病綜合癥使用的藥物：● 雄激素和雌激素● 抗驚厥藥● β腎上腺素受體阻滯劑● 皮質(zhì)激素類● 環(huán)孢菌素● 利尿劑● 高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)● 西羅莫司（免疫抑制藥）● 異維甲酸

圖1 CKD患者的血脂異常治療途徑

表1 CKD分期

表2 成人CKD患者的血脂治療目標(biāo)

Shah博士繼續(xù)說(shuō)：“只有一項(xiàng)大型研究的結(jié)果顯示，對(duì)于腎移植術(shù)后的患者，使用他汀類治療可以獲得CVD和死亡方面的益處。臨床上，對(duì)于甘油三酯水平≥500 mg/dL，且生活方式干預(yù)失敗的患者，使用煙酸可以顯著降低血脂水平。非CKD人群LDL-C的治療目標(biāo)和治療策略不同。”

該研究觀察到，血脂水平正常的嚴(yán)重CKD患者，類似于輕度至中度CKD患者。雖然，血脂水平正常的嚴(yán)重CKD患者有CVD事件降低的趨勢(shì)，但是，對(duì)死亡結(jié)局沒(méi)有影響。不過(guò)，他汀類潛在的治療作用（預(yù)防器官排斥）正在接受研究調(diào)查。似乎有相當(dāng)?shù)淖C據(jù)支持，對(duì)合并血脂異常的輕度至中度CKD患者進(jìn)行篩查和治療。然而，對(duì)于接受血液透析和腎移植的患者使用他汀類，并沒(méi)有強(qiáng)有力的證據(jù)支持。需要更多的研究來(lái)確定，他汀類對(duì)CKD第5期患者和接受腎移植患者的影響。