2型糖尿病患者肱動脈內皮依賴性血管舒張功能、踝臂指數及頸動脈的檢測分析

姚世發 夏稻子 周寧明

糖尿病是當今嚴重影響人類生命健康的疾病之一,其大血管病變是糖尿病患者致死和致殘的主要原因,因此早期發現動脈粥樣硬化,了解動脈粥樣硬化的程度,積極控制其發展是糖尿病治療的重要措施。本研究主要探討2型糖尿病患者肱動脈內皮依賴性血管舒張功能（endothe lium-dependenf,EDD）、踝臂指數（ankle brachial index,ABI）、頸動脈內膜-中層厚度（ intima-media thickness,IMT）的相關性及頸動脈血流動力學的改變。

1 資料和方法

1.1 研究對象

正常對照組31例,其中男性16 例,女性15 例,平均年齡 (51.8±15.3) 歲,均無糖尿病、高血脂、冠心病等相關性疾病,無吸煙史,血壓及肝、腎功能正常。2 型糖尿病患者62 例(根據1997年美國糖尿病協會糖尿病診斷標準),排除1型糖尿病、冠心病患者,血壓及肝、腎功能均正常,無吸煙史,按病程分為2組:A組為病程≤5年,共30人,其中男性16例,女性14例,平均年齡（54.2±12.0）歲; B組為病程＞5年,共32人,其中男性13例,女性17例,平均年齡（56.0±7.2）歲。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器采用HP 5500 彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率7.5 MHz。

1.2.2 測量方法EDD檢測:于右臂肘上2 cm 處探測肱動脈,取其縱切面,在心電圖R 波頂點,測量血管前后內膜之間距離作為基礎內徑,然后行反應性充血試驗,將血壓計袖帶縛于肱動脈中上段,充氣加壓至 280 mmHg（1 mmHg=133.3 Pa）,持續4 min 后放氣,于放氣后50～70 s 內測量肱動脈內徑。以上肱動脈內徑測值均取3 個心動周期的平均值。計算公式:EDD= (反應性充血后內徑－基礎內徑)／基礎內徑×100%。ABI檢測:采用文獻報道的標準方法測量踝臂指數[1]。每側的踝臂指數等于脛后動脈收縮壓和足背動脈收縮壓中較高的數值除以兩臂血壓較高的數值,選用2個踝臂指數的較低值[2]; 頸動脈的IMT及血流參數的檢測:受檢者取仰臥位,頭部偏向非檢查側,充分暴露頸部,沿胸鎖乳頭肌外緣縱切掃查頸動脈長軸,在距頸動脈分叉處2 cm以內測定頸總動脈壁IMT的最厚處及距此近心端1 cm及遠心端1 cm處共3點厚度,取其平均值作為受檢者的IMT值,并測量頸總動脈以下血流參數:收縮期峰值血流速度（S）、舒張期末血流速度（D）、S/D、加速時間（AT）、阻力指數（RI）。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 各組間EDD、IMT、ABI 比較

糖尿病A組較對照組EDD降低(P<0.01),兩組間IMT、ABI差異無統計學意義(P>0.05); 糖尿病B組與糖尿病A組及對照組比較,IMT增厚(P<0.01),EDD和ABI均降低(P<0.01),見表1、圖1。

圖1 糖尿病B組患者肱動脈聲像圖 A:肱動脈基礎內徑D=0.44cm;B:反應性充血后內徑D=0.47 cm,EDD=6.82%

表1 各組間EDD、IMT和ABI比較()

表1 各組間EDD、IMT和ABI比較()

*:與對照組比較P<0.01、＃:與對照組比較P>0.05; *:與A組比較P<0.01

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表2 頸總動脈各血流參數比較（）

表2 頸總動脈各血流參數比較（）

*:與對照組比較P>0.05; **:A組及對照組比較 P<0.05、#:A組及對照組比較P<0.01

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2.2 EDD、IMT、ABI相關性分析

EDD與IMT呈負相關（r＝－0.575,P<0.01）,與年齡呈負相關（r＝－0.510,P<0.01）,與ABI呈正相關（r＝0.492,P<0.01）,IMT與ABI呈負相關（r＝－0.521,P<0.01）,與年齡呈正相關（r＝0.561,P<0.01）,ABI與年齡呈負相關（r＝-0.505,P<0.01）,未發現EDD、IMT及ABI與體重指數之間有相關性。

2.3 頸總動脈各項血流參數的比較

糖尿病A組較對照組各項血流參數差異無統計學意義,糖尿病B組與A組及對照組比較,S/D增高（P<0.05）、S、D降低（P<0.01）,AT、RI均增高（P<0.01）（表2）。

3 討論

動脈粥樣硬化是全身性的形態與功能損害共存的疾病,2型糖尿病是其獨立危險因素; 糖尿病由于血糖增高引起一系列代謝障礙,導致動脈內膜下脂質沉著和變性,由此影響內膜平滑肌的功能,導致其增厚[3]。內皮功能異常是動脈粥樣硬化的早期病理改變,EDD失調在明顯的動脈粥樣硬化形成之前就可以出現[4]。內皮依賴性舒張是指在藥物或生理性刺激（如反應性充血）時,血流迅速增加,內皮細胞生產舒張物質,從而引起血管舒張。本研究結果說明2型糖尿病患者在病程早期就已經發生EDD損傷,隨著病程延長,損傷程度加重。

頸動脈IMT增厚是一種早期反應動脈硬化的無創指標[5],IMT的改變要早于斑塊的發生; 踝臂指數不僅是診斷外周動脈缺血的良好的無創指標,而且與心腦血管疾病和心血管事件有良好的相關性[6]。它所基于的原理是:正常人踝動脈壓基本≥肱動脈壓,當下肢動脈粥樣硬化導致外周動脈狹窄,狹窄遠端灌注壓降低時,踝動脈壓降低,ABI下降,降低程度大致與病變嚴重程度呈正比。本研究結果表明糖尿病A組與正常對照組之間其IMT、ABI無明顯改變,而在糖尿病B組改變明顯,提示糖尿病患者IMT及ABI的改變要晚于EDD的損傷,符合先功能、后形態的病程變化。而EDD、IMT與ABI三者之間變化顯著相關,提示隨著EDD損傷嚴重程度的增加,會進一步導致血管壁增厚,加速動脈粥樣硬化的發展,促使踝臂指數降低。

正常頸總動脈流速曲線呈單向三峰型,收縮期有2個峰,雙峰間有切跡,第1峰大于第2峰,舒張早期增速形成第3峰,整個舒張期為持續低速血流。本研究中A組糖尿病患者頸總動脈流速曲線及各血流動力學參數較正常對照組無明顯改變; 隨著病程的延長,動脈粥樣硬化程度加重,導致動脈變硬、彈性減退、順應性降低,B組糖尿病患者頸總動脈流速曲線變得尖銳,但血流速度變低,第2峰和第3峰低平,S/D增高,AT及RI明顯增高。

綜上所述,糖尿病引起EDD損傷要早于IMT度及ABI的改變,隨著病程的延長,EDD損傷的程度不斷加重,加速了動脈粥樣硬化的發展,導致IMT增厚、ABI下降,使血流速減慢,AT、RI增高。因此糖尿病患者定期進行肱動脈EDD、頸動脈的超聲檢查及踝臂指數的測定,對糖尿病血管并發癥的早期發現及其預防措施、治療方案的制定及預后情況的判斷具有較高的參考價值。

[1]Mohler ER 3rd.Peripheral arterial disease:identification and implications[J].Arch Intern Med,2003,163(19):2306-2314.

[2]Yoshimasa A,Ki-ichi O,Teruo I,et al.Results of blood inflammatory markers are associated more strongly with toe brachial index than with ankle-brachial index in patients with type 2 diabetes[J].Diabetes Care,2004,27(6):1381-1386.

[3]Festa A,D'Agostino R,Howard G,et al.Chronic subclinical inflammation as part of the insulin resistance syndrome:the Insulin Resistance Atherosclerosis Study(IRAS)[J].Circulation,2000,102(1):42-47.

[4]劉麗文,錢蘊秋,劉建榮,等.正常人頸、股動脈內－中膜厚度及肱動脈內皮舒張功能臨床研究[J].中國超聲醫學雜志,2005,21(11):838-840.

[5]Daniel L,Sontheimer.Peripheral vascular disease:diagnosis and reatment[J].American Family Physician,2006,73(11):1971-1976.

[6]吳琛,胡大一,楊進剛,等.心血管事件高危患者中踝臂指數異常的臨床研究[J].中國醫藥導刊,2005,7(2):92-93.