中西結合臨床護理路徑對股骨頭壞死病人護理干預的效果評價1)

趙 榮,王麗珍,魯 銘

股骨頭壞死是骨科疾病中的三大疑難病癥之一,治療本病,目前西醫(yī)主要采用髖關節(jié)手術置換治療。昂貴的醫(yī)藥費和漫長的病程給病人及家屬帶來了沉重的經(jīng)濟負擔和精神壓力。近20年,國外在控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費用方面進行了大量的探索和研究。20世紀80年代中期開始的臨床路徑就是較突出的一種模式,是一種科學、高效的醫(yī)療護理新模式。2008年1月—2009年6月,我院對股骨頭壞死病人行中醫(yī)保守多手法治療,并按中西醫(yī)結合臨床護理路徑表進行護理,取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月—2009年6月我科住院的股骨頭壞死病人80例,其中男38例,女42例;年齡18歲～79歲,平均40.8歲;按病因分類,外傷型10例,激素型36例,酒精型28例,其他型6例;臨床分期(ARCO分期),0期 5例,1期10例,2期28例,3期30例,4期7例;病程1個月～90個月,平均 10.2個月。將80例病人用隨機數(shù)字表法分為路徑組40例和對照組40例。兩組病因、分期、性別、年齡、病程差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。病例入選標準:具有股骨頭壞死疾病的誘因(酒精、激素、外傷等),有髖關節(jié)疼痛或功能障礙臨床癥狀,髖關節(jié)確診為股骨頭缺血性壞死病人;意識清醒,無精神障礙,無嚴重心肝腎疾病,能配合檢查和治療者;病人本人簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組病人根據(jù)醫(yī)囑采用常規(guī)護理方法。臨床路徑組病人入院開始就進入中西醫(yī)結合臨床護理路徑,應用制訂好的路徑進行護理。建立醫(yī)護小組,責任護士按照護理路徑完成各項護理、檢查、治療、健康教育等,并及時記錄,小組長負責記錄并填寫臨床護理路徑實施表格,并隨時根據(jù)病人的病情及需要對路徑進行持續(xù)評價和不斷完善。護士長隨機進行檢查評價。實施過程中有變異者,在變異情況登記表上記錄并進行變異分析。中西醫(yī)結合臨床護理路徑:①入院時,責任護士接待病人,進行自我和環(huán)境介紹,詳細介紹主管醫(yī)護人員、醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療作息時間、規(guī)章制度及在院期間的注意事項,并對病人進行入院評估(包括舌苔及脈象),交代檢驗、檢查項目。②入院第1天,疾病相關知識宣教,介紹中西醫(yī)結合治療方法,說明各項護理、檢查、處置的目的、意義、注意事項。指導病人進行患肢功能位擺放。觀察病人疼痛性質、時間、部位、程度及睡眠情況。③入院第2天及第3天,運用中醫(yī)整體護理理念與個體差異性進行辨證施護。肝腎陰虛型,指導飲食上以滋補肝腎,強筋壯骨之品山藥、熟地為宜;汗出時及時擦干,五心煩熱者予以西洋參或太子參服用;中藥湯劑宜溫熱服;脾腎陽虛型,飲食上益氣健脾,溫經(jīng)散寒;病室溫暖向陽,注意防寒保暖;中藥宜熱服。宜食用溫腎陽食物如羊肉、狗肉;氣滯血瘀指導飲食上以活血化淤、行氣止痛之品為宜;局部熱敷,中藥湯劑熱服。宜食用活血散淤之品,如山楂等;痰淤互結型飲食上宜興起化痰祛瘀;患肢勿負重,注意休息;中藥湯劑宜溫服。食物如蘿卜、荸薺。④入院第4天～第14天,完成各項中醫(yī)特色外治療法(針刀治療等)護理配合,實施中藥熏蒸、中藥外敷及理療等護理措施。與病人協(xié)商康復訓練計劃,制定功能鍛煉方法,如髖、膝、踝三個關節(jié)的“阻抗運動”“松髖四法”“按摩手法”“旋髖運動”等。鼓勵其每日堅持,責任護士及時指導并評估鍛煉效果。⑤第15天,評價疾病相關知識掌握情況,實施出院宣教,發(fā)放中西醫(yī)結合健康教育處方(調七情處方、調正氣處方、調飲食處方),指導出院后的生活調護,進行滿意度問卷調查,協(xié)助辦理出院手續(xù)。

1.3 評價指標

1.3.1 療效 根據(jù)1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》進行臨床療效評定。治愈:行走無跛行,髖關節(jié)無疼痛,下肢無短縮,功能完全或基本恢復,X線片股骨頭死骨區(qū)塌陷、骨壞死及骨增生硬化現(xiàn)象基本消失。好轉:癥狀減輕,髖關節(jié)活動功能改善,下肢短縮在1 cm左右,X線片股骨頭變大或扁平,但骨壞死及骨增生硬化現(xiàn)象有改善。未愈:癥狀無改善,X線片征象無改變。

1.3.2 健康知識知曉情況 自制問卷表,內容包括12個問題,讓病人能復述有關的知識與技能,每個問題設3種答案:掌握、部分掌握、未掌握,分別得3分、2分、1分,在出院前進行測試,30分～36分為優(yōu),25分～29分為良,20分～23分為一般,<19分為差。

1.3.3 病人及家屬對護理服務的滿意度調查 采用我院自制的病人滿意度調查表,內容包括服務態(tài)度、技術水平、疾病相關知識的了解等10個問題,每個問題按滿意、較滿意、不滿意3級評分,出院時進行滿意度調查,30分為滿意,20分～29分為較滿意,低于20分為不滿意。

1.3.4 住院費用 病人出院后統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 12.0軟件進行數(shù)據(jù)處理,計量資料的比較采用χ2檢驗,計數(shù)資料的比較采用 t檢驗。

2 結果(見表1～表 4)

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

表2 兩組病人健康知識知曉情況 例(%)

表3 兩組病人滿意度比較 例(%)

表4 兩組病人住院時間及醫(yī)療費用比較(±s)

表4 兩組病人住院時間及醫(yī)療費用比較(±s)

組別 例數(shù) 住院時間d醫(yī)療費用元對照組 40 16.74±2.53 6 023.0±120.8路徑組 40 14.83±1.26 5 234.5±68.5 P<0.01 <0.01

3 討論

本研究中,股骨頭壞死的中西醫(yī)結合護理路徑是根據(jù)臨床護理情況的難點問題,運用中西醫(yī)護理理念,結合整體護理與個體差異進行辨證施護,從飲食調護、情志調護、生活調護等方面制定出來,運用科學方法進行評估、誘導、指導、教育、糾正、評價,從而促進股骨頭壞死的康復,節(jié)約醫(yī)療資源,減少護理差錯,提高病人滿意度。關于情志調護,中醫(yī)認為“七情”與人的五臟密切聯(lián)系,與五臟的生理、病理變化相關聯(lián),喜與心、怒與肝、思與脾,憂悲與肺、恐驚與腎一一相對應。七情波動能影響人的陰陽氣血平衡和運行,故“七情”可“致病”,亦可“治病”。在對于股骨頭壞死實施心理治療時,應該注意接受性原則、支持性原則、成長性原則,早在《內經(jīng)》就提倡:“告之以其敗、語之以其善、導之以其便、開之以其苦”。方法有:喜樂勝悲,以思制恐;巧用轉移,勸說開導;態(tài)度溫和,消除緊張;心理暗示、養(yǎng)身調神等;關于飲食調護,既要綜合飲食,營養(yǎng)搭配,又要四氣宜忌,五味調和,還講究飲食有節(jié),飲食有方;禁止過量煙酒,禁止暴飲暴食,忌用咖啡、羊肉、狗肉,避免過膩、過咸,有刺激性的食物;寧慢勿快,寧熱勿冷;關于生活調護,應避風寒,慎起居。“調正氣”是增強病人自身抵抗力、免疫力。《素問》說:“正氣存內,邪不可干”張景岳指出:“氣之在人,和則為正氣,不和則為邪氣”。在很多情況下情況下,邪氣之所以侵襲人體而發(fā)病,是因為正氣虛弱,抵抗邪氣無力,正氣不足是發(fā)病的前提和根據(jù),居于主導地位。“調正氣”護理思想包括精神狀態(tài)、順應四時氣候變化、預防受邪,避免外傷、良好休息居處環(huán)境、合理營養(yǎng)以及正確鍛煉等。從病因學來說,中醫(yī)學十分強調內因在發(fā)病學上的主導地位,內因以人體正氣為主,人體正氣的強弱與精神狀態(tài)有密切的關系,精神狀態(tài)時刻在影響著人體的生理功能,決定著正氣的強弱。還有針刀治療護理指導、中藥熏蒸護理、中藥外敷護理等,這些具體護理措施貫穿在整個股骨頭壞死治療過程中,進一步促進護理質量的提高,保證臨床護理順利進行,有效促進病人早日康復。

中西醫(yī)結合護理路徑是中醫(yī)院整體護理的一種工作模式,實施中西醫(yī)結合護理路徑前,醫(yī)護人員普遍對股骨頭壞死治療護理及康復指導缺乏共識,住院時間存在主觀隨意性。實施臨床路徑后界定了病人的標準住院天數(shù),溶入了成效管理的概念,將盡早康復和盡可能少的醫(yī)療費用列為對病人實施最佳護理的一個重要內容[1]。本研究結果顯示,實施股骨頭壞死中西醫(yī)結合臨床護理路徑病人的平均住院天數(shù)及費用明顯少于對照組(P<0.01),減輕了病人經(jīng)濟負擔,提高病人滿意度。中西醫(yī)結合護理路徑使護理人員護理目標和具體護理行為一目了然,不再是機械地執(zhí)行醫(yī)囑,而是有計劃、有預見性、規(guī)范化、標準統(tǒng)一的護理,各專職護理人員對病人的診療計劃心中有數(shù),可以最大限度地避免因個人的學歷、資歷、技術水平等主客觀因素對預期效果帶來的負面影響,有效提高了整體護理水平,減少不同醫(yī)護人員之間的差異,減少護患糾紛,提高病人滿意度。同時中西醫(yī)結合護理路徑將健康教育工作規(guī)范化、具體化,護士嚴格按照路徑計劃表預定的健康教育內容實施,健康宣教貫穿各個環(huán)節(jié),及時了解病人的思想動態(tài),使病人能盡快進入角色并能夠了解就醫(yī)環(huán)境和規(guī)章制度,掌握相關疾病知識、功能訓練及飲食、用藥方面知識[2]。本研究結果顯示,實施股骨頭壞死中西醫(yī)結合護理路徑病人臨床療效、對護理工作滿意率、對健康知識知曉率掌握情況高于對照組(P<0.05或<0.01)。提示實施股骨頭壞死中西醫(yī)結合護理路徑促進了醫(yī)護人員與病人、家屬的良好溝通,增強了病人的參與意識、自我護理意識和功能鍛煉的主動性,達到最佳治療護理效果。作為一種先進的臨床服務模式,臨床路徑具有理順醫(yī)療護理程序、規(guī)范診療護理行為、減少重復勞動、提高醫(yī)療質量和工作效率、節(jié)約醫(yī)療成本、減少病人住院費用,符合我國目前的衛(wèi)生體制改革的政策。它以最低廉的收費讓病人獲得最佳的醫(yī)療服務,使病人滿意度上升,有效地改善醫(yī)患關系,為醫(yī)院帶來良好的社會效益,從而實現(xiàn)以社會效益帶動經(jīng)濟效益的良好局面,步入以增加服務人次和項目來增加經(jīng)濟收入的良性發(fā)展軌道,具有重要的社會意義及潛在的經(jīng)濟價值,具有廣泛地應用前景。

[1]磨琨,黃茜.臨床護理路徑管理模式的應用及效果評價[J].中華醫(yī)院管理雜志,2002,18(3):170-172.

[2]王漢云,牟美麗,房永葉,等.股骨頭置換病人健康教育路徑探討[J].臨床合理用藥,2009,2(18):69-70.