電子醫囑處理本設計與應用效果觀察

徐 薇 許春鳳 謝 瑤 江蘇省蘇北醫院九病區,江蘇省揚州市 225001

我院從2010年7月全面啟用醫生工作站電子醫囑系統,其方便、快捷、高效,大大減少了護士在轉錄醫囑的過程中出現差錯的風險[1]。但在醫囑處理系統運行初期存在一些不容忽視的問題。針對存在的問題,我科設計了電子醫囑處理本(下稱醫囑處理本),自 2010年9月應用以來,取得滿意效果?，F介紹如下。

1 設計與應用

根據電子醫囑處理中存在問題,設計醫囑處理本,眉欄包括:日期、床號、姓名、住院號、特殊或立即執行治療和護理、停止護理項目及時間、申請單、皮試單、會診單、不規范或有疑問醫囑、醫囑錄入者,見表1。

表1 電子醫囑處理本

主班護士或醫囑接受者執行首位負責制的查對制度[2],認真檢查電子醫囑是否規范,特別是藥物的單位、劑量、用法、用量和非用藥醫囑有無漏開等,臨時執行的治療和護理、醫囑開始和停止時間,核對各種檢查單、皮試單等,在電子醫囑處理本相應的欄目填寫或“√”。對不規范或有疑問的醫囑,及時與醫囑錄入者聯系,確認無誤后在相應的欄目內“√”并執行。根據醫囑處理本,通知各相關的護士進行特殊治療和護理。主班護士根據醫囑處理本記錄的問題,定期與醫囑錄入者進行有效的溝通,并根據骨科特點編寫一些具有?？铺厣某山M醫囑,醫生開具相關醫囑時只需從成組醫囑里直接選擇醫囑條目即可,大大節省了時間并提高了準確性,有效地防止了錯誤醫囑對臨床工作的干擾。

2 結果

見表2。

表2 電子醫囑處理本使用前、后效果對比(次)

醫囑處理本應用2個月以來,醫師開具的電子醫囑越來越規范,漏開或錯誤醫囑顯著下降。通過護理人員及時發現和督促,各種申請單及時開具,特殊或立即執行治療和護理除因欠款等非護理因素外無1例遺漏,均能及時執行。

3 討論

目前,由于計算機系統及軟硬件等因素的限制,我院各種檢查申請單、皮試單仍需手工開寫等。隨著住院患者數的急劇增加,醫療護理任務很重,尤其是手術科室,存在醫囑不規范、漏開或錯開醫囑、漏開申請單或需要立即執行的醫囑未及時交給各責任護士執行的可能,影響患者治療、護理、收費,而這些問題可能是醫療糾紛或醫療差錯事故的隱患。應用醫囑處理本后,對特殊或立即執行治療和護理、停止護理項目及時間,各班護士按醫囑及時執行,醫囑接受者核對各種申請單,對不規范或有疑問醫囑能及時處理,與醫師進行有效的溝通,杜絕了相關的醫療護理缺陷的發生,患者得到了及時、有效地治療和護理,保證醫療護理安全,醫療護理收費規范合理。同時各種信息記錄完整,有據可依,也保護了護士的合法權益。

[1] 秦雪蓮,李麗,馬玉芬.關于電子醫囑系統臨床管理方法的探討〔J〕.中國實用護理雜志,2008,24(4):229-230.

[2] 任愛玲,莊嵐,郝蕓.網絡模式下醫囑漏洞分析及查對的探討〔J〕.臨床軍醫雜志,2001,29(4):89.