高頻彩超在手術切口周圍腫塊中的診斷價值

王 寧 曹菊萍 凌 琳 王文斌

江蘇省泰州市中醫院B超室 225300

高頻彩超在淺表組織器官的運用具有定位容易定性難的特點，筆者在工作中發現對手術切口周圍腫塊，超聲診斷符合率較高，遂總結如下。

1 資料與方法

2004年4月－2009年2月在我院或他院做各種手術的31例患者，于術后時間最短1d，最長7年，因在手術切口周圍發現腫塊，做高頻彩色多普勒超聲檢查，其中男14例，女17例，年齡9～75歲，平均年齡43.5歲。21例為腹壁手術切口，7例為盆壁手術切口，3例為下肢手術切口。共有23例腫塊經過手術切除或切開引流并經病理證實，分別為疝氣6例，子宮內膜異位癥6例，惡性腫瘤轉移灶4例，血腫2例，局部壞死液化灶2例，炎性腫塊2例，瘢痕增生1例。經臨床各種資料或隨訪證實共8例，分別為疝氣、惡性腫瘤轉移灶、血腫、異物各1例，瘢痕增生、炎性腫塊各2例。

使用儀器為Phlips2540A型、百勝DU8型及百勝魅力50型彩色超聲儀，高頻探頭頻率為5.0～10.0MHz。對手術切口周圍廣泛探查，發現病灶后，觀察其所處的皮膚層次，回聲特點、與腹盆腔臟器的關系、彩色多普勒血流情況，并記錄圖像。結果與手術病理及經臨床各種資料做出的診斷對比。

2 結果

手術切口疝7例，6例發生于腹壁手術切口周圍，1例發生于盆壁手術切口，患者站立時切口周圍見局部隆起，包塊較大，用力憋氣時更加明顯，平臥時候包塊多消失。超聲在患者站立位時檢查，可清晰顯示腹腔或盆腔內容物自切口附近下方的缺損邊緣進入腹壁或盆壁，增加或減低腹壓時可見內容物移動現象。超聲全部診斷準確，其中6例經手術證實，1例患者因全身情況不允許，未做手術。

子宮內膜異位癥6例，4例為子宮橫切口，2例為腹部縱切口，只有1例為子宮肌瘤術后1年發生，余為剖腹產術后6～24個月發生，主訴該腫塊有較明顯的經期腫大疼痛史，超聲表現為在肌層（3例）（見圖1）或皮下脂肪層累及少量肌層（2例）或肌層累及腹膜層（1例）見橢圓形低回聲，本組病例最大2.8cm×2.0cm，最小僅0.8cm×0.6cm，周邊欠規則，未見包膜，內部回聲尚均勻，CDFI示其內血流極少或僅見星點狀血流。超聲全部診斷準確，均經手術病理證實。

圖1 腹部手術切口旁異物，如“＋”所示

惡性腫瘤轉移灶5例，1例發生于盆壁，4例發生于腹壁，患者有惡性腫瘤手術史，術后1個月～2年發生手術切口周圍腫塊，超聲檢查示腫塊位于皮下脂肪層3例，肌層2例，最大4.5cm×4.3cm，最小0.9cm×0.8cm，縱橫比＞1，未見包膜，內部回聲不均勻，彩色多普勒示其內部或周邊豐富線狀血流，PW測及動脈頻譜，RI 0.65～0.79。超聲全部診斷準確，其中4例經手術病理證實，1例放棄手術。

局部疤痕增生3例，患者術后局部切口質地變厚變硬，超聲可見局部皮下脂肪層回聲減低，后方衰減明顯，彩色多普勒未見其內血流。超聲將其中1例誤診為惡性腫瘤轉移灶，后經手術病理證實為瘢痕增生。

異物1例，該患者為在他院腹腔腫瘤術后，主訴發現切口左側旁腫塊，超聲示皮下脂肪層內扁圓形強回聲后方明顯聲影（見圖2），后經放射線證實為手術后放置的腫瘤治療留置物。

圖2 盆壁剖腹產切口旁肌層內子宮內膜異位癥，如“＋”所示

超聲表現為液性腫塊共9例，其中血腫3例，2例為下肢骨科手術，1例為腹腔手術，見軟組織液區內片條樣高回聲，夾雜稀疏光點，復查內部片條樣回聲漸吸收；炎性腫塊4例，見手術周圍軟組織內蜂窩樣液區，壁較厚，不規則，其中2例做切開引流，1例為闌尾膿腫術后，見腹壁液區與腹腔內滲液部分相通。組織局部壞死液化2例，均見于縫線處的皮下脂肪層，內見1～2cm小液區，并見短線狀強回聲。超聲診斷與臨床各種資料及隨訪所作診斷相符。

3 討論

高頻探頭聲像圖能夠顯示腹壁由淺至深依次為：皮膚、皮下脂肪、肌肉、腹膜外脂肪層、壁層腹膜與腹腔臟器的分界線，其中任何一層發生病變，超聲均能清晰顯示［1］。所以，當手術切口周圍發生病變尤其是產生腫塊時，高頻彩超能顯示病灶的形態大小、內部結構、與周邊組織的關系、血流灌注，為臨床醫師提供豐富的資料。本組手術切口周圍腫塊以切口疝和子宮內膜異位癥最為多見，分別占22.6%和19.4%。腹部手術切口疝是腹部手術后常見并發癥，發生率約為2%～11%，其發病常與切口感染、手術操作不當、腹內壓增高和其他全身性因素如營養不良、黃疸、肥胖、使用類固醇激素等有關。超聲可分辨是腸管或腹膜等疝內容物，結合站立位并深呼吸動態觀察其在腹壁運動情況、累及的層次，更有助于臨床醫生了解切口疝的情況，未嵌頓疝彩色多普勒可見血流信號，嵌頓疝則無血流信號。子宮內膜異位癥目前常用多種發病理論來解釋其發病機制，包括：（1）Sampson的種植學說；（2）淋巴及靜脈播散學說；（3）醫源性播散；（4）免疫學說。腹壁手術切口子宮內膜異位癥目前被廣泛認為主要是由于術中醫源性播散造成［2］。最常繼發于剖宮產手術時將子宮內膜帶至切口處，在該處種植形成子宮內膜異位癥。國外報道腹壁手術內膜異位癥發生率為0.03%～0.45%，發病的潛伏期多在術后6～12個月，最長達4年［3］。由于筆者平時工作中對該病認識充分，當患者有剖腹產史，切口周圍發生經期增大并疼痛的小腫塊時，即應想到本病。由于手術切除是切口內膜異位癥的唯一治療方法，筆者感到術前彩超檢查有助于了解病灶范圍、是否有與腹腔內器官組織相連的現象，對麻醉及手術方式的選擇都是很有必要的。筆者對其聲像圖特征的體會是：腫塊位于切口下或附近的軟組織，可分辨出位于脂肪層或肌層組織內，是否達到腹膜層；包塊呈梭形或橢圓形，邊緣呈欠規則，腫塊的低回聲與周圍組織的高回聲強弱反差構成明顯的分界；內部呈不均勻低回聲，經期有時見蜂窩狀無回聲區 ；包塊內血流稀少，動脈呈低速高阻型；腫塊周圍脂肪組織或肌層組織受壓回聲增強呈云霧狀改變。其中腫塊周圍回聲增強的產生原因是周期性出血刺激引起周圍組織顯著腫脹增生纖維化，內膜細胞黏附和臨近結構破壞［4］。

切口感染是常見的術后并發癥，據資料統計其總感染率為11%［5］。本組僅有炎性腫塊4例，分析原因為大多數炎性病變臨床醫生可以早期診斷、早期治療，發展為膿腫的僅為少數，本組有1例見腹壁液區與腹腔內滲液相通，另2例局限于腹壁，但見不局限于某一層結構內，形態不規則，邊界不清，有的呈多腔結構，超聲檢查可幫助選擇最大膿腔處穿刺或引流。由于是炎性反應，膿腫周邊血供較豐富。

本組手術切口惡性腫瘤轉移灶，都有腫瘤病手術史，所以亦不難診斷，但有1例將手術瘢痕誤診為轉移灶，筆者的體會是轉移灶立體感強，與周圍組織間分界不清，呈浸潤性改變，但可見腫塊全貌，縱橫比＞1，內部血流較豐富；而瘢痕組織質地變硬的范圍在手術切口周圍較廣泛，后方衰減較惡性腫瘤更明顯，腫塊可能僅顯示前1／3～1／2，彩色多普勒未見其內血流。不能因為其有腫瘤病史而忽略了與瘢痕組織的鑒別。另有1例腫瘤患者，切口旁有治療留置物，雖然診斷出是異物，但忽略了對病史的詢問造成患者不必要的X線檢查，今后工作中應注意。

綜上所述，由于手術切口周圍腫塊一般都有較為明確的病史，病種也較為局限，應用高頻彩色多普勒超聲進行診斷簡便易行、實用且直觀、準確率高，可作為首選診斷方法。

［1］ 周永昌，郭萬學，主編.超聲醫學〔M〕.第3版.北京：科學技術文獻出版社，1998：81－82.

［2］ 曹澤毅.中華婦產科學〔M〕.北京：人民衛生出版社，1999：1267－1270.

［3］ Patterson GK，Winburn GB.Abnominal Wallendometriosis：Reportofeightcases〔J〕AmSurg，1999，65（1）：36－39.

［4］ 查長松，戚麗，黃月紅.彩色多普勒超聲對剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥的診斷價值〔J〕.中國超聲診斷雜志，2006，7（1）：34－36.

［5］ 楊金鏞，崔自介，主編.普通外科診療術后并發癥及處理〔M〕.北京：人民衛生出版社，1998：22－27.