急性冠脈綜合征患者氨基末端腦鈉肽前體水平檢測及臨床意義分析

葉劍飛，戴宇翔，黃浙勇，周京敏，邱想增，葛均波

近年來，隨著社會節奏加快和競爭加劇，急性冠脈綜合征(ACS)的發病率呈明顯的上升趨勢，且不斷年輕化。早期的危險評估可使ACS患者得到及時診斷和治療，并改善其預后。氨基末端腦鈉肽前體 (NT－proBNP)是在心室壁受牽拉時心室分泌的一種激素，它以激素原的形式分泌，然后等比例分解成腦鈉肽 (BNP)和NT－proBNP，NT－proBNP代謝速度較BNP慢，濃度較穩定，一直以來將NT－proBNP和BNP作為充血性心力衰竭的危險分層和療效判斷的敏感指標加以研究［1］。近年研究發現，NT－proBNP還可反映急性心肌缺血的程度［2］。本研究通過分析322例ACS患者NT－proBNP水平及與肌鈣蛋白 (cTnT)、超敏C反應蛋白 (hs－CRP)、左室射血分數 (LVEF)的關系，探討NT－proBNP在ACS的變化及對臨床的判斷意義。

1 資料與方法

1.1 入選對象 選取2008年7月—2009年5月在復旦大學附屬中山醫院住院的 ACS患者322例，分成急性心肌梗死(AMI)組和不穩定心絞痛 (UA)組。其中AMI組207例，男159例，女48例，平均年齡 (64.7±11.6)歲;UA組115例，男82例，女33例，平均年齡 (63.8±10.8)歲。同時選取因胸痛行冠狀動脈造影正常者45例為正常對照組，且結合臨床資料排除器質性心臟病，其中男29例，女16例，平均年齡 (62.3±9.4)歲。入院后進行全面病史詢問、體格檢查、心電圖、超聲心電圖、心肌酶譜、冠狀動脈造影 (CAG)等檢查。所有ACS患者符合WHO診斷標準。并排除可能引起血漿NT－proBNP水平升高的其他疾病如肺栓塞、心力衰竭、急性或慢性腎衰竭、敗血癥、肝硬化、慢性阻塞性肺氣腫、甲狀腺功能亢進、原發性醛固酮增多癥、成人呼吸窘迫綜合征等疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 指標測定 記錄所有患者年齡、性別、臨床診斷及冠心病傳統危險因素 (高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙)，入院后第2天取清晨空腹靜脈血，檢測NT－proBNP及hs－CRP、cTnT水平。NT－proBNP的檢測采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測。且均進行超聲心電圖檢查，應用面積長軸法測定LVEF。

1.2.2 選擇性冠脈造影 CAG在患者入院后第1～7天進行，采用Judkins法，至少有兩位心內科醫師分析冠狀動脈病變情況。CAG診斷為冠心病的診斷標準為至少一支冠狀動脈分支直徑≥50%。

1.3 統計學方法 使用SPSS14.0統計軟件和SASJMP 7.0統計軟件進行統計學分析。對所有統計資料進行正態分布檢驗;符合正態分布的連續性變量采用 (x±s)表示;對于偏態分布的連續性變量以中位數 (四分位數間距)表示;對于分類變量以百分數表示。對于正態分布的連續性變量采用t檢驗和ANOVA單因子方差分析進行兩組間和多組間比較;對于偏態分布的連續性變量采用Wilcoxon秩和檢驗和Kruskal－Wallis非參數單因子方差分析進行兩組間和多組間比較;對于分類變量采用χ2檢驗。不同變量的相關分析采用線性相關分析。以p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AMI組與UA組、正常對照組一般情況及實驗室檢測指標比較 AMI組、UA組和正常對照組的年齡、性別、糖尿病、血脂、吸煙等方面比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05);AMI組血漿hs－CRP、cTnT、NT－proBNP水平明顯高于UA組，且兩組均明顯高于正常對照組，差異有統計學意義(p＜0.05);而AMI組LVEF明顯低于UA組和正常對照組，差異有統計學意義 (p＜0.05)，UA組和正常對照組LVEF間差異無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 不同冠狀動脈造影結果NT－proBNP水平比較 冠狀動脈造影結果顯示，無病變組44例，單支病變組106例，二支病變組112例，三支病變組105例，以上4組患者NT－proBNP水平分別為116.8［64.9～204.2］ng/L，192.6［88.5～609.3］ng/L，618.7［171.5～1638.0］ ng/L，949.7［337.6～2407.0］ng/L，4組間差異有統計學意義 (p＜0.001，見圖1)。

2.3 各組臨床資料與NT－proBNP的相關性分析 血漿NT－proBNP水平與年齡、性別、糖尿病史、高血壓病史、高血脂病史、吸煙史無關 (r=0.11，P＞0.05;r=0.09，P＞0.05;r=－0.10，P＞0.05;r= －0.09，P＞0.05;r=0.08，P＞0.05;r=0.07，P＞0.05);與hs－CRP、cTnT呈正相關 (r=0.45，P=0.000;r=0.18，P=0.001);與LVEF呈負相關(r= －0.42，P=0.000)。

圖1 不同病變類型NT－proBNP的水平比較Figure 1 Comparison of NT－proBNPlevels in different lesion types

表1 AMI組、UA組及正常對照組一般情況與實驗檢測指標比較Table 1 Comparison of general information and lab tests in AMI group，UA group and control group

3 討論

NT－proBNP的血漿t1/2較長，血濃度較穩定。研究顯示NT－proBNP更能反映心肌缺血的范圍，有預后判斷價值［3］。目前有關心肌缺血或壞死引起血漿NT－proBNP增高的機制還不十分清楚，研究認為心肌缺血時，缺血心肌局部收縮受抑制，從而牽拉缺血組織周圍的正常心肌細胞，受到牽拉的心肌細胞合成和釋放BNP與NT－proBNP［4］。本研究結果表明，血漿NT－proBNP水平在AMI后迅速升高，AMI后患者的血漿NT－proBNP水平明顯高于正常對照組和UA組。說明血漿NT－proBNP水平可反映心肌缺血的臨床嚴重程度，可以用于心肌梗死的診斷和危險分層，與國外新近的研究一致［5－6］。本研究結果還發現，UA組血漿NT－proBNP水平明顯高于正常對照組，與國外橫斷面調查研究相一致［7］，UA與無癥狀的心肌壞死患者血漿BNP和NT－proBNP的水平明顯升高，當發生心肌缺血而未發生心肌壞死時，血漿BNP和NT－proBNP即可升高，表明缺血為觸發BNP升高的因素。尤其重要的是，NT－proBNP對心肌缺血非常敏感，對左心室功能正?；颊叩念A后具有預測作用［8］。Weber等［9］觀察到，穩定型心絞痛患者進行運動負荷試驗后，BNP值明顯升高，且其上升的幅度與心肌缺血部位的大小成比例，進一步證明了缺血可能是BNP釋放的重要啟動因子。

最近研究顯示，BNP的升高與罪犯血管狹窄程度及左前降支累及程度呈正相關，血漿BNP水平升高常伴隨著更多的前降支血管病變和狹窄嚴重的罪犯血管，意味著在這些患者中BNP水平與心肌缺血的程度和嚴重性有關［10］。本研究結果顯示在ACS患者中，NT－proBNP與冠狀動脈病變程度呈正相關。表明NT－proBNP可以作為檢測心肌缺血損傷程度的一個量化指標，同時也表明NT－proBNP是ACS重要的獨立預測因子，是非常有意義的心肌標志物指標。

研究發現ACS患者的血漿NT－proBNP水平與LVEF呈負相關，也就是說，高水平的BNP預示心肌缺血面積大，LVEF低。冠狀動脈血管內超聲 (IVUS)和造影可以反映缺血的程度，但有局限性，血管造影為金指標，但為有創性檢查，并且對設備和技術的要求都很高。超聲的準確性與分管超聲醫生的技術水平和圖像本身有關，同時又需盡可能在床旁進行，而血漿NT－proBNP卻是完全客觀的指標，可以快速得到結果。這與國外的研究相一致，Richards等［11］于心肌梗死發作后24～96 h內測定血漿NT－proBNP水平。于取血后24 h內用放射性核素心室造影測定左心功能，并于心肌梗死后3～5個月內重復測定。研究結果發現，NT－proBNP與LVEF明顯相關。這些結果表明，血漿NT－proBNP水平可以反映心肌梗死的面積，同時可以反映左室功能。

以上結果表明，ACS早期檢測血漿NT－proBNP水平，可作為評價心肌缺血范圍和嚴重程度以及左心室功能受損的指標。對于胸痛患者，即刻檢測血漿NT－proBNP水平，尤其在基層醫院，即使在沒有心臟超聲、CAG等檢查時，也可以幫助醫生評估患者的病情，為臨床診療工作提供指導。

1 張玉莉.老年心力衰竭患者B型腦鈉肽水平與心肌功能指數的關系 ［J］.中國基層醫藥，2009，16(5):787.

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6 De Lemos JA，Morrow DA，Bentley JH，et al.The prognostic value of B－type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes［J］.N Engl JMed，2001，345(14):1014 －1021.

7 Talwar S，Squire IB，Downie PF，et al.Plasma N terminal pro－brain natriuretic peptide and cardiotrophin 1 are raised in unstable angina［J］.Heart，2000，84(4):421 －424.

8 Struthers AD，Davies J.B－type natriuretic peptide:a simple new test to identify coronary artery disease?［J］.QJM，2005，98(10):765－769.

9 Weber M，Dill T，Arnold R，et al.N －terminal B－type natriuretic peptide predicts extent of coronary artery disease and ischemia in patients with stable angina pectoris［J］.Am Heart J，2004，148(4):612－620.

10 南靜，董玉華，邱明生.腦鈉肽與心力衰竭相關性研究［J］.中國基層醫藥，2009，16(11):2008.

11 Richards AM，Nicholls MG.Yandle TG，et al.Plasma N －terminal pro－brain natriuretic peptide and adrenomedullin:new neurohormonal predictors of left ventricular function and prognosis after myocardial infarction ［J］.Circulation，1998，97(19):1921－1929.