數字減影血管造影術對自發性蛛網膜下腔出血病因的診斷價值研究

馮勛剛，鄭俊萍

自發性蛛網膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage，SAH)是指在非外力作用下，各種病因引起的腦血管突然破裂，血液流至蛛網膜下腔。一般認為自發性SAH的常見病因為顱內動脈瘤，約占85%，引起SAH的破裂動脈瘤極易再破裂出血導致患者殘疾或死亡，明確病因及時處理至關重要。其他原因有腦 (脊髓)血管畸形、動脈硬化、腦底異常血管網癥 (煙霧病)、顱內腫瘤卒中、血液病、動脈炎、腦炎、腦膜炎及抗凝治療并發癥等?，F對我院2000年12月—2008年8月確診為SAH，并行數字減影血管造影術 (digital subtraction angiography，DSA)的180例患者的臨床資料進行分析，以探討DSA對自發性SAH病因診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組180例SAH患者均經臨床、腦脊液和(或)顱腦 CT檢查證實，男 78例 (43.3%)，女 102例(56.7%);年齡18～82歲，平均 (52.8±15.2)歲。臨床表現以突發劇烈頭痛、惡心、嘔吐為主，有的表現為不同程度的意識障礙、眼瞼下垂、癲癇發作和腦膜刺激征等。

1.2 方法 使用血管造影機，采用改良的Seldinger技術，右側股動脈穿刺;成功后置入5F動脈鞘，5F獵人頭造影管分別置于雙側頸總動脈及雙側椎動脈并造影;造影劑劑量分別為8 ml和6 ml，發現或懷疑前循環病變者做相應的頸內動脈3D造影，顱內未發現病變者做頸段雙側椎動脈造影，部分患者加做頸外動脈造影。有36例患者使用0.035導絲，12例患者曾使用Simen導管，使用的造影劑為碘海醇，造影劑總量為70～230 ml。造影完畢，局部壓迫15～20 min，加壓包扎，沙袋壓迫6 h，右下肢制動24 h。

2 結果

2.1 自發性SAH的病因及好發部位 對180例自發性SAH患者行DSA檢查，結果發現異?；颊?56例，檢出率為86.67%(156/180)。異?；颊咧袆用}瘤142例，占91.03% (142/156)，其中多發動脈瘤8例，共檢出動脈瘤163個，男59例，女83例，年齡23～82歲，平均53.6歲;動靜脈畸形8例，占5.13%，男4例，女4例，年齡18～53歲，平均32.3歲;煙霧病3例，占1.92%，男1例，女2例，年齡27～62歲，平均47.6歲;動靜脈瘺3例，占1.92%，均為男性，年齡21～53歲，平均31.8歲。動脈瘤好發部位依次為后交通動脈56個、頸內動脈30個、前交通動脈28個、大腦中動脈20個、椎基底動脈15個、大腦前動脈9個和其他部位5個。

2.2 不同年齡段患者SAH病因 180例SAH患者行DSA檢查，檢出異常患者156例，按年齡段排列，不同年齡段患者的病因見表1。

2.3 不同造影技術對SAH的病因診斷 本組患者中早期56例因無3D后處理軟件，未行旋轉造影，后期124例常規造影異常110例，發現顱內動脈瘤100例共119個，檢出率為80.64%(100/124)。常規造影發現顱內動脈瘤者均行旋轉造影，3D后處理;常規造影雖未發現異常但存在以下某一情況者存在顱內動脈瘤的可能性增加，亦應行3D造影，即無高血壓病史、發病時血壓正常、年齡＜60歲、顱腦CT出血量較大、出血不對稱、不是“中腦周圍非動脈瘤性蛛網膜下腔出血”(PNSH)的出血、普通造影可疑動脈瘤、普通造影顯示一側大腦前動脈優勢血流等。3D造影的動脈選擇依據顱腦CT及普通造影結果。3D造影共發現顱內動脈瘤103例共122個，陽性率83.06%(103/124)，較普通造影的檢出率提高2.42個百分點。

表1 不同年齡段SAH患者的病因(例)Table 1 Cause of patients with SAH in different ages

3 討論

DSA檢查能清晰顯示腦血管各級分支走行、分布、管徑，動脈瘤的大小、形態、位置，動靜脈畸形的供血動脈、引流靜脈及煙霧病的血管狹窄、閉塞及微血管網的情況。圖像質量清晰、穩定，密度分辨率和時間分辨率高，后處理手段豐富，創傷小，危險小，造影劑用量少，仍是診斷SAH最有價值的檢查方法，特別是對于顱內動脈瘤的診斷具有極其重要的意義，是顱內動脈瘤診斷的“金標準”。雖有 CT血管造影(CTA)［1］、磁共振血管造影 (MRA)［2］等非創傷影像手段用于SAH的病因診斷，但尚不能完全代替DSA檢查。

本組180例SAH患者DSA陽性檢出率為86.67%，與文獻報道的85%基本相符［3］，在各種病因中顱內動脈瘤為其主要病因。本組檢出的156例異常患者中動脈瘤142例，占91.03%。文獻報道動脈瘤的發病年齡多見于40～69歲，本組以31～60歲多見，平均53.6歲。文獻報道15% ～20%的SAH患者首次DSA未發現異常，其原因一般認為是由于動脈瘤與動脈重疊，動脈瘤被出血、血管痙攣、血栓等掩蓋，微小動脈瘤，微小動靜脈畸形及隱匿性血管畸形，高血壓動脈硬化，垂體腺瘤卒中，凝血障礙等所致［4］。一般認為，首次DSA造影陰性者可于2周后復查，但本組首次造影陰性者5例復查DSA，結果均陰性，作者認為只要首次DSA檢查全面細致，對于陰性者復查再次發現異常的可能性較小。

有人認為行DSA應避開腦血管痙攣高峰期，既可降低危險度，又能提高DSA的檢出率，但本組患者未考慮發病時間問題。動脈瘤若不及時治療，可破裂再出血，自發性SAH的復發率約30%，再出血患者病死率明顯增高，而且腦血管痙攣發生率增加［5－6］，一旦確定SAH又無明確造影禁忌證者應盡早造影并做相應處理，以防再出血。

高頸段脊髓血管畸形破裂出血，其出血可沿枕骨大孔蔓延至腦表面，易被忽略，對于腦血管造影陰性的SAH需常規行雙側頸部椎動脈造影，血管檢查應全面，必須做六條血管選擇性插管造影，必要時做脊髓血管造影。有時還需壓迫頸動脈，選擇不同的投照角度，必要時應做3D旋轉。本組發現了2例顱頸交界區動靜脈瘺，并進行了栓塞治療。

對于大多數患者常規DSA能清晰顯示動脈瘤的位置、大小、數目、形態和腦血循環情況，但是，由于腦血管走行迂曲、變異較大，常規DSA檢查中血管出現折返、重疊，常需反復調整不同的投照位置才能排除可疑病灶;有時由于血管的重疊遮擋難于明確動脈瘤與載瘤動脈、周圍小動脈的關系;血管的折返、重疊甚至遮蔽較小的動脈瘤而出現漏診。反復投照延長造影時間，使造影劑用量加大，醫師及患者承受的X線輻射劑量也相應增大;因此，常規DSA在SAH的病因診斷中具有一定的局限性。目前開發的數字減影血管造影儀都配備有旋轉數字減影方式，結合圖像處理工作站對采集的圖像進行3D重建，3D－DSA相對于常規DSA具有更為明顯的優勢［7］?？蓮目臻g任意角度觀察腦血管和動脈瘤的三維立體結構，并能減少患者和操作醫生的照射劑量［8］，較理想地解決了上述問題，準確率達89%～95%，能明顯提高陽性檢出率，減少陰性結果，同時為神經血管內介入治療提供更多的幫助。在腦動靜脈畸形的診斷中，3D－DSA可以在圖像重建后清晰顯示供血動脈、血管畸形團和引流靜脈之間的關系;煙霧病患者采用三維DSA技術進行腦血管重建后，可更加清晰地顯示頸內動脈及其他顱底動脈的閉塞情況。

1 Boesiger BM，Shiber JR.Subarachnoid hemorrhage diagnosis by computed tomography and lumbar puncture:are fifth generation CT scanners better at identifying subarachnoid hemorrhage? ［J］.J Emerg Mec，2005，29(1):23－27.

2 Schaafsma JD，Velthuis BK，Majoie CB，et al.Intracranial aneurysms treated with coil placement:test characteristics of follow－up MR angiography－multicenter study［J］.Radiology，2010，256(1):209－218.

3 Van Gijn J，Kerr RS，Rinkel GJ.Subarachnoid haemorrhage ［J］.Lancet，2007，369(9558):306 －318.

4 Rinkel GJ，Klijn CJ.Prevention and treatment of medical and neurological complication in patients with aneurismal subarachnoid haemorrhage［J］.Practical Neurology，2009，9(4):195 －209.

5 Keyrouz SG，Diringer MN.Clinical review:Prevention and therapy of vasospasm in subarachnoid hemorrhage ［J］.Crit Care，2007，11(4):220.

6 Ou F，Aiyagari V，Cross DT，et al.Untreated subarachnoid hemorrhage:who，why，and when?［J］.J Neurosurg，2004，100(2):244－249.

7 Brinjikji W，Cloft H，Lanzino G，et al.Comparison of 2D digital subtraction angiography and 3D rotational angiography in the evaluation of dome－ to－ neck ratio［J］.American Journal of Neurooradiology，2009，30:831－834.

8 Schueler BA，Kallmes DF，Cloft HJ.3D Cerebral angiography:radiation dose comparison with digital subtraction angiography［J］.American Journal of Neurooradiology，2005，26:1898－1901.