全血細胞減少的病因診斷及治療

劉 文，吳 俠，李峰敏，郭媛媛，宋 輝，董 平，于藝冰

1 全血細胞減少的病因診斷步驟 (見圖1)

圖1 全血細胞減少的病因診斷步驟Figure 1 Procedures for etiological diagnosis of pancytopenia

1.1 首先檢查外周血判斷有無全血細胞減少并初步判斷病因檢測外周血，如果白細胞、紅細胞、血紅蛋白及血小板均低于參考值的下限，則可診斷為全血細胞減少，同時制作血涂片鏡檢，根據外周血的血象特點初步判斷其病因。

1.1.1 白細胞及中性粒細胞減少 當白細胞和中性粒細胞減少時，應觀察有無中性粒細胞核左移和中毒顆粒、有無異常淋巴細胞、有無幼稚細胞及其他異常細胞。如白細胞＜2.0×109/L、中性粒細胞＜0.5×109/L，考慮粒細胞缺乏癥［2］;如白細胞＞2.0×109/L、中性粒細胞＞0.5×109/L考慮粒細胞減少癥，然后再結合紅細胞形態和血小板情況綜合分析其病因。急性再生障礙性貧血、放化療后、低白細胞白血病等均可出現全血細胞減小而導致粒細胞缺乏。外周血出現幼稚細胞時應注意白血病的可能，出現其他異常細胞時應注意有無淋巴瘤、骨髓轉移瘤、多發性骨髓瘤等。

1.1.2 觀察紅細胞形態 應注意紅細胞形態及平均紅細胞體積 (MCV)、平均紅細胞血紅蛋白含量 (MCH)、平均紅細胞血紅蛋白濃度 (MCHC)、紅細胞分布寬度 (RDW)及網織紅細胞 (Ret)計數等。全血細胞減少伴MCV縮小或增大、MCHC降低或正常應考慮造血原料缺乏所致的缺鐵性貧血(IDA)、巨幼細胞性貧血 (MA)等［3］;外周血中出現幼稚細胞，同時伴有網織紅細胞增多應考慮溶血性貧血等。

1.1.3 血小板異常 應注意血小板的數量、體積及分布寬度等。如血小板明顯降低同時伴有白細胞和血紅蛋白減少，應考慮再生障礙性貧血、急性白血病等，放化療治療后也可出現類似表現。

1.2 全血細胞減少診斷后應結合臨床表現決定下一步的實驗室檢查項目

1.2.1 全血細胞進行性減少伴感染、淤斑、淋巴結腫大，或伴有黃疸時應考慮血液系統疾病，需進一步行骨髓像檢查、免疫球蛋白檢查、溶血相關檢查、必要時行骨髓活檢和淋巴結活檢等。

1.2.2 患者伴有明顯的發熱、肌肉關節疼痛、多器官功能損害時應考慮結締組織病，需進一步行免疫球蛋白、紅細胞沉降率 (血沉)、尿常規、自身抗體等檢測。

當固定集料種類把級配類型和輪胎花紋作為影響因素，在顯著性水平α=0.1下，對級配類型和輪胎花紋進行雙因素分析，結果顯示，對于三種玄武巖集料，只有級配類型對摩擦系數具有顯著性影響；而對于閃長巖和石灰巖兩種集料，兩種因素及其交互作用對摩擦系數均不存在顯著性影響。因此，對于三種玄武巖而言，在進行路面材料設計時要考慮級配類型的影響，而閃長巖和石灰巖只需考慮集料本身的特點即可。

1.2.3 患者如伴有午后低熱、盜汗等表現應注意檢查血沉、結核抗體，并行結核菌素純蛋白衍生物 (PPD)試驗等以排除結核;如出現明顯高熱、皮疹、皮膚出血點應考慮病毒感染，注意檢查相關病毒抗體等。

1.2.4 繼往有肝炎病史、脾腫大、消化道癥狀者，應注意檢查肝功能、肝脾超聲、肝炎病毒標記物，以排除肝臟疾病。

1.2.5 伴有食欲降低、舌炎、皮膚粗糙、毛發指甲改變者，應注意檢查鐵蛋白、骨髓內鐵、葉酸及維生素B12等以排除IDA和MA。

1.2.6 伴發熱、表情淡漠、肝脾腫大者應考慮傷寒，可行肥達氏試驗或血、骨髓培養。

1.3 進行特殊檢查明確病因診斷

1.3.1 骨髓穿刺檢查或活檢 (1)骨髓檢查或活檢見到成堆的癌細胞可診斷為轉移癌，進一步行B超、CT和MRI等檢查以尋找原發腫瘤病灶;(2)出現異常組織細胞或多核巨細胞時結合臨床表現可診斷為惡性組織細胞病;(3)若正常組織細胞增多應注意反應性組織細胞增多癥;(4)若骨髓粒系、紅系、巨核細胞系出現1系、2系或3系病態造血應考慮MDS;(5)若出現較多 (＞15%)異常漿細胞可考慮診斷多發性骨髓瘤 (MM);(6)若出現淋巴瘤細胞可診斷淋巴瘤;(7)若骨髓取材不佳，骨髓活檢出現纖維組織增生，可診斷為骨髓纖維化;(8)若出現非造血細胞、脂肪細胞增多，可診斷為再生障礙性貧血。

1.3.2 溶血試驗 患者若出現黃疸、醬油色尿、間接膽紅素增高、網織紅細胞增高、骨髓紅系高度增生，應行蔗糖溶血試驗和酸化溶血試驗，試驗結果陽性者可診斷為陣發性睡眠性血紅蛋白尿 (PNH);有上述表現但無醬油色尿且直接抗人球蛋白試驗 (Coomb's試驗)陽性者可診斷為自身免疫性溶血性貧血。

1.3.3 抗核抗體 (ANA)譜及其他自身抗體檢查 有明顯發熱、肌肉關節疼痛、多器官功能損害者，應考慮系統性紅斑狼瘡 (SLE)，檢測ANA譜〔ANA、抗雙鏈DNA抗體 (抗ds－DNA)、抗組蛋白、抗Sm、抗SSA〕;檢測抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物。考慮干燥綜合征者應行抗SSA、抗SSB、抗心磷脂抗體檢查;考慮多肌炎/皮肌炎 (DM/PM)者應行抗合成酶jo－1、抗信號識別顆粒抗體 (抗SRP)、抗Mi－2檢查;考慮系統性硬化病 (SSc)者應行抗核仁抗體、抗著絲點抗體(ACA)、抗Scl－70檢查;考慮系統性壞死性血管炎、Wegener肉芽腫者應行抗中性粒細胞抗體 (ANCA)檢查。

1.4 綜合分析臨床表現和實驗室檢查結果明確診斷引起全血細胞減少的疾病

1.4.1 AA 該病具有以下特點:(1)急性AA的特點為起病急，發展迅速;貧血呈進行性加重伴明顯的乏力、頭暈及心悸等;出血傾向嚴重，出血部位廣泛。以皮膚、黏膜出血常見，常有內臟出血，如便血、血尿、子宮出血或顱內出血等而危及生命。皮膚感染、肺部感染多見，嚴重者可發生敗血癥;病情兇險，常規治療效果不佳，病程短，1年內病死率較高，死亡原因多為出血或感染。(2)慢性AA的特點為起病及進展較緩慢，貧血往往是首發和主要表現。出血癥狀較輕，以皮膚、黏膜出血為主，女性易有月經過多等。一般很少有內臟出血。感染以呼吸道多見，合并嚴重感染者少見。(3)實驗室檢查特點:全血細胞減少，網織紅細胞絕對值減少。一般無脾腫大。骨髓至少有一部位增生減低或重度減低 (如增生活躍，需有巨核細胞明顯減少、幼稚紅細胞增加、脂肪細胞增多)，骨髓小粒非造血細胞增多，骨髓液油滴增多，骨髓小粒造血細胞低于50%，有條件者應做骨髓活檢等檢查。一般的抗貧血藥物治療無效。除外引起全血細胞減少的其他疾病，如 PNH、MDS、骨髓纖維化、惡性組織細胞病、急性造血功能停滯、急性白血病等后即可確立診斷。

1.4.2 急性低增生性貧血 其特點為:(1)多見于老年人;(2)病情進展緩慢;(3)外周血三系減少，無或有少量原始細胞;(4)骨髓增生低下，但原始細胞＞30%。

1.4.3 PNH 其特點為:(1)具有典型的臨床表現，如尿液呈醬油色，輕型PNH患者尿隱血試驗陽性，且晨起嚴重，午后較輕，與睡眠有關;(2)貧血、感染常見，容易形成血栓;(3)鞏膜微黃染;(4)肝脾腫大;(5)血象:貧血程度不等，以中重度為主，多為小細胞低色素性貧血，網織紅細胞可見增高，全血細胞減少，淋巴細胞相對增多;(6)骨髓像:骨髓增生活躍，以幼紅細胞為主，并可見巨幼樣變，粒系相對減少，巨核細胞正常或減少，非造血細胞易見。 (7)尿液:呈醬油色，濃茶色、淡黃色等;尿膽原增高;(8)尿含鐵血黃素試驗 (+);酸溶血試驗陽性，該試驗是PNH的確診試驗。

1.4.4 MDS 根據患者出現貧血、或 (和)感染，外周血象1系、2系或全血細胞減少，骨髓像出現1系以上病態造血(是MDS必備條件，以細胞核變化為著，如紅系的巨幼樣變、多核、核碎裂等，粒系的原始細胞增多，核不分葉或分葉過多，出現小圓巨核細胞等)即可診斷。

1.4.5 惡性組織細胞病 其臨床特點:(1)起病急驟，病情進展迅速;(2)發熱、肝脾或淋巴結腫大;(3)骨髓涂片或外周血涂片可見異常組織細胞 (形態異常或伴紅細胞被吞噬現象)。根據以上特點即可診斷。

1.4.6 MM 其臨床特點:(1)中老年人多見，起病緩慢;(2)不明原因的貧血、感染、腎功能損害、骨痛等表現多見;(3)外周血象:可見不同程度的貧血、紅細胞呈緡錢狀排列、漿細胞增多、全血細胞減少;(4)骨髓像:異常漿細胞＞15%且外形不規則，成堆出現，或見雙核、多核漿細胞;紅細胞呈緡錢狀;(5)尿本－周蛋白陽性;(6)血清中出現大量單克隆免疫球蛋白，即M蛋白;(7)X線檢查可見廣泛性骨質疏松及 (或)溶骨性改變。具有以上特點即可診斷。

1.4.7 IDA 其臨床特點:(1)具有貧血及組織缺鐵的表現，如頭暈、面色蒼白、疲乏無力、發育遲緩、體力下降，煩躁易怒和淡漠、異食癖及吞咽困難 (plummer－vinson綜合征)等;(2)IDA的典型特征為易發口腔炎、舌炎、口角淺裂及皮膚干燥、蒼白、發皺、萎縮;指甲平無光澤或呈勺狀甲，毛發干燥、無光澤、易折斷等;(3)實驗室檢查:小細胞低色素性貧血，胞質的發育明顯落后于胞核 (即核老漿幼);血清鐵、鐵蛋白降低，總鐵結合力、紅細胞內游離原卟啉增高;骨髓細胞內、外鐵減少或消失等;(4)鐵劑治療有效。

1.4.8 MA 其臨床特點:(1)貧血伴有舌炎、神經系統癥狀等典型臨床表現;(2)呈大細胞性貧血伴白細胞和 (或)血小板減少，中性粒細胞分葉過多;(3)骨髓像呈典型的“巨幼變”。細胞體積增大，核發育明顯落后于胞質發育 (即核幼漿老);(4)血清膽紅素輕度增高，血清鐵及轉鐵蛋白飽和度正常或高于正常。血清葉酸＜74 pmol/L(100 ng/ml)。(5)葉酸、維生素B12治療有效。

1.4.9 SLE 其臨床特點:(1)明顯發熱、肌肉關節疼痛、多器官功能損害;(2)血沉增快、尿常規異常;(3)ANA、ds－DNA、抗Sm等自身抗體異常。

1.4.10 脾功能亢進 其臨床特點:(1)以明顯的脾腫大為主，伴3系血細胞減少;(2)脾臟腫大與血細胞減少呈負相關;(3)脾臟切除后癥狀可以緩解等。

2 全血細胞減少的首診處理程序

第一，根據全血細胞減少的程度明確本院有無診斷和治療的條件。(1)對于全血細胞輕中度減少的患者，如果本院有條件診治，應積極采取相應的診治措施:①行骨髓穿刺或其他檢查，盡快明確病因診斷;②給予病因治療和支持治療，如抗感染、輸血、輸注濃縮血小板等。(2)對于全血細胞重度減少的患者，如果本院有條件診治，應積極采取相應的診治措施:①行骨髓穿刺或其他檢查，盡快明確病因診斷;②進住無菌病房;③給予病因治療和支持治療，如抗感染、輸血、輸注濃縮血小板等。(3)當本院無診斷和治療條件時，應盡快轉診到有條件的醫院進行診治，不要盲目采取不恰當的措施，以免延誤診治時機。

第二，根據患者的臨床表現特征，采取正確合理的檢查手段，盡快明確病因診斷。

第三，進行支持治療，在積極挽救患者生命的前提下，不失時機地進行病因治療。(1)良好的支持治療:主要措施有:①注意個人衛生，尤其是口腔和皮膚衛生，加強口腔護理，可用4%碳酸氫鈉和0.1%雷夫奴爾交替漱口，或用洗必泰漱口液漱口;注意環境衛生，最好保持環境無菌。②增加營養。③積極防治感染，當白細胞＜0.5×109/L時，應進行隔離，可住入無菌層流病房。已發生感染者可根據常見致病菌經驗性用藥，或根據藥敏試驗結果選擇治療藥物。無感染時不應預防性用藥。④積極防治出血，必要時輸注血小板、丙種球蛋白、止血劑，或對癥壓迫止血。糖皮質激素對皮膚黏膜出血有效，月經過多者可采用雌激素、雄激素治療。⑤輸血的適應證:當患者嚴重貧血 (血紅蛋白＜60 g/L)影響其呼吸循環功能時，可輸注濃縮紅細胞 (準備骨髓移植時不應輸注家族成員的血液)。有嚴重出血傾向且其他處理方法無效時，可輸注血小板懸液，但輸注次數不能太多，以防產生血小板抗體而導致血小板輸注無效;免疫功能低下發生嚴重感染時，可輸注新鮮血液。輸血過多應注意防治血色病。(2)病因治療:①白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等惡性腫瘤應選擇時機化療。②SLE應給予糖皮質激素或 (和)免疫抑制劑。③溶血性貧血予以糖皮質激素，必要時可加用免疫抑制劑。④急性再生障礙性貧血給予抗淋巴細胞球蛋白 (ALG)或抗胸腺細胞球蛋白 (ATG)、環孢霉素A(CSA)，選擇時機進行造血干細胞移植。⑤存在感染時，應積極給予敏感的抗感染治療。⑥造血原料不足所致者應補充相應的造血原料等。

1 余潤泉.全血細胞減少的鑒別診斷 ［J］.中華內科雜志，2004，43(10):790－792.

2 葉任高.內科學 ［M］.5版.北京:人民衛生出版社，2001:618.

3 王怡，陸瀅.以全血細胞減少為表現的老年巨幼紅細胞性貧血36例臨床分析［J］.中國全科醫學，2008，11(10):1869.