脛骨遠端骨折三種手術方法療效對比分析

王海川，隨承鋒，桑原田

與四肢其他部位骨折相比，脛骨遠端骨折的損傷機制和治療方法均有其特殊性和挑戰性，充分認識其解剖和損傷特點，選擇合適的治療方法，是提高療效、減少并發癥的關鍵。我科2001年1月—2010年2月采用手術治療脛骨遠端骨折患者83例，分別采用切開復位內固定(ORIF)、經皮微創插入鋼板內固定(MIPPO)及有限切開內固定輔助外固定架外固定3種手術方法治療，本研究對比分析了3種方法的臨床效果，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 83例患者根據骨折類型和軟組織損傷程度，分別選擇3種不同的手術方法治療。ORIF組:36例，男21例，女15例，年齡19～69歲，平均36.3歲，交通傷22例，摔傷10例，重物砸傷4例;外固定組:29例，男19例，女10例，年齡21～66歲，平均34.7歲，交通傷14例，摔傷7例，重物砸傷8例;MIPPO組:18例，男11例，女7例，年齡20～62歲，平均31.4歲，交通傷10例，摔傷6例，重物砸傷2例。骨折按AO分型［1］，軟組織損傷程度按 Grotzen分度［2］，分開放、閉合傷，3組患者的分型間具有均衡性 (見表1)。

1.2 手術方法 術前制動或牽引、積極消腫、應用抗生素，術中應用氣囊止血帶。

1.2.1 ORIF組 患者均為軟組織條件允許，骨折粉碎、關節面損傷不嚴重者;手術時機:傷后8 h～20 d，平均5.4 d;取小腿前外側縱向切口，盡少剝離骨膜，直視下解剖復位關節面及骨折，將預彎好的鋼板植入固定;對粉碎性骨折難以復位者，不過多處理骨折處，維持力線滿意，避免成角或旋轉畸形，在非粉碎處打入螺釘固定，透視確認復位滿意固定即可。

1.2.2 MIPPO組 患者均為軟組織條件允許，高能量粉碎性骨折，關節面損傷不嚴重者;手術時機:傷后10 h～18 d，平均6.4 d;選擇適宜長度鋼板在體外做對照、預彎，于脛骨內側內踝近端切口，沿脛骨內面逆行插入脛骨內側板，透視下牽引、手法復位，或臨時借助外固定架調整位置滿意后，皮膚小切口擰入螺釘固定。1.2.3 外固定組 為軟組織損傷重、骨折粉碎較重、關節面損傷較重的高能量損傷者;手術時機:傷后4 h～23 d，平均(4.2±3.1)d;應用跨關節外固定架，將外固定針于脛骨近段、跟骨結節、跖骨頸處固定，連接外固定桿，透視下牽引手法復位、固定、器械微調，交替應用，至骨折復位滿意;復位困難的骨折或關節面損傷者，予有限切開直視下復位，以螺釘、克氏針固定，達到滿意。對A型骨折如遠折端可容納外固定針，則采用不跨關節外固定。凡合并腓骨骨折者，均予復位后行腓骨固定，如缺損者予充分植骨，有切口者常規放置引流。

1.3 術后康復 外固定組非跨關節固定者術后早期活動踝關節，跨關節固定者術后3～4周松開外固定架，練習踝關節功能，A型骨折8周后部分負重，B、C型骨折10～12周后部分負重，如損傷嚴重延遲負重，至X線示骨愈合，局部無壓痛，帶架完全負重行走無疼痛，可拆除外固定。ORIF組和MIPPO組，術后2～3 d拔出引流后即可踝關節功能練習，6～8周可部分負重，B、C型骨折延遲負重，至局部無壓痛，X線示骨折愈合完全負重，術后1.5年后取出內固定物。

1.4 療效評定 根據美國骨科協會足踝外科分會 (American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)評分標準及相關文獻［3－4］，對踝關節進行評定:90 ～100分為優，75～89分為良，50～74分為可，＜50分為差。

1.5 統計學方法 采用SPSS 11.0統計軟件進行統計學分析，計量資料采用)表示，3組計量資料采用F檢驗，計數資料及優良率采用χ2檢驗。

表1 3組患者骨折類型及軟組織損傷程度分布Table 1 Comparison of fracture and soft tissue injuries distribution in the three group patients

表2 3組患者術后主要資料比較 Table 2 Comparison of statistics data's for major results after operation in the three groups

表2 3組患者術后主要資料比較 Table 2 Comparison of statistics data's for major results after operation in the three groups

注:與ORIF組、外固定組比較，△p＜0.05;*為χ2值，余檢驗統計量值為F值

組別 例數 手術時間(min)術中、術后出血量(ml)骨愈合時間(周)恢復工作時間(周)并發癥(例)感染 不愈合延遲愈合畸形愈合優良率(%)135.6±36.0 19.9±3.5 27.4±4.5 1 1 2 0 86.7外固定組 29 82.8±20.8 125.0±32.7 20.5±3.8 27.0±4.3 2 0 2 2 79.9 MIPPO組 18 122.8±28.2△ 139.2±33.7 18.8±2.9 27.8±4.1 0 0 3 3 85.8 ORIF組 36 77.1±15.7檢驗統計量值100.75 1.17 1.32 0.16 2.79 0.00 0.31 0.27 0.85 0.25 0.29* 7.33*P值

2 結果

3組患者均獲隨訪，隨訪時間8個月～4年，平均17個月。3組患者術中術后出血量、骨折愈合時間、恢復工作時間、并發癥發生情況和優良率比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05)，手術時間MIPPO組與其他兩組比較，差異均有統計學意義 (p＜0.05，見表2)。ORIF組中1例切口皮膚感染，換藥后愈合;1例骨折不愈合行骨開槽植骨融合后愈合;2例骨折延遲愈合。MIPPO組有外旋畸形、向后成角畸形、向前成角畸形各1例，均延遲愈合，另1例延遲愈合無畸形。外固定組1例跟骨針道感染換藥未好轉，更換石膏固定，1例脛骨針道感染，更換位置，均愈合無骨感染;2例外旋畸形并延遲愈合。

3 討論

脛骨遠端骨折是由旋轉剪切力和軸向壓縮力所致，或兼而有之，多為高能量損傷，可致關節面壓縮錯位和干骺端粉碎、塌陷、嵌插、軸向對位不良，易損傷至局部軟組織，此處軟組織較薄，易并發嚴重軟組織損傷，這是此處骨折的特點。脛骨血供2/3髓內血管供應，1/3來自軟組織，脛骨遠段發生骨折時髓內血管破壞，若合并軟組織損傷將直接影響骨折愈合及關節功能恢復。故治療上首先要保護和恢復軟組織［2］，所以手術時機的選擇很重要，本研究選擇急診手術患者的條件是:(1)應用外固定架的開放傷者、或只需閉合復位即可獲滿意復位者;(2)應用內固定治療開放傷GrotzenⅠ度、閉合傷Grotzen 0～Ⅰ度者。其余先予牽引，積極消腫，盡快恢復軟組織，在閉合傷1周左右、開放傷創口愈合，嚴重者愈合后2～3周，軟組織恢復后延期Ⅰ期手術，延遲手術時間可有效保護軟組織，可避免軟組織并發癥及二次手術;其次要解剖復位關節面骨折和恢復軸向力線;恢復關節功能。

ORIF應用廣泛，技術成熟。缺點是切口大，影響美觀，軟組織再損傷大，骨折血供破壞大，術后易黏連，影響關節功能和骨愈合;但經直視下復位，骨折及關節面可望滿意復位，內固定堅強，利于骨折愈合，關節可通過早期練習獲得良好功能。我們體會選擇軟組織條件允許、骨折粉碎不嚴重的低能量損傷者，術中注意解剖復位，可增加骨接觸，更利于骨愈合，對于骨粉碎嚴重者，也不必強求解剖復位，相對復位滿意后，減少剝離骨膜破壞血供，骨缺損要充分植骨，鋼板預彎一定要貼合骨，堅強固定，可取得很好療效。

外固定對軟組織破壞小，避免其再損傷，軟組織并發癥低;對骨折血供再破壞小，利于骨生長;缺點是閉合復位不能對骨精確復位，而有限切開和韌帶牽引難以達到關節面骨折的解剖復位，也難達固定穩定，對遠期療效有影響，單臂外固定架有時固定強度不夠，易發生畸形或延期愈合，跨關節固定對關節功能有影響，患者應用時不適，針道易感染，護理麻煩［3］。實踐中注意以下問題會避免不足:伴腓骨骨折者，對比健側X線恢復長度，先復位固定腓骨，利于脛骨復位;有骨折復位困難和關節骨折者，根據軟組織情況或延期有限切開，利于骨折、關節面復位滿意;缺損處充分植骨，螺釘、克氏針或短鋼板輔助固定，增加固定強度和穩定性;嚴重骨折可應用環形外固定架，術后及時隨診，調整外固定架，負重要延遲，根據影像表現決定負重時間，可明顯降低畸形的發生;對針道反應重、滲出多，局部換藥及全身應用抗生素不能控制者，應及時取出針改石膏，可避免骨髓炎及繼發畸形;對超關節固定者注意3～4周后就應松開外固定，或改不過關節固定，早練習避免關節僵硬發生，只要充分重視關節功能，就會有好結果，本組無一例關節僵硬。不可否認外固定適用證廣，手術早，是真正意義的微創治療，尤其對嚴重脛骨遠端骨折是最安全有效的方法。

MIPPO以其間接復位，不追求骨折解剖復位，恢復軸向力線，經皮植入鋼板實現穩定固定，減少切開對骨血供影響及軟組織損傷，降低并發癥，增加骨愈合率，取得良好的療效［4］。但實踐中發現很多問題:(1)對軟組織條件要求也較高;(2)間接復位較困難，需要術者手法復位技術熟練，有應用體會，需外固定架輔助;(3)患者接受透視時間長，次數多，手術時間延長;(4)體外復位后插入鋼板固定，鋼板與骨較難貼合，或固定不穩，造成失位畸形，固定后骨裂隙大，骨接觸面少延遲愈合，本組有3例畸形并延遲愈合;(5)對涉及關節面的骨折難以復位滿意，且固定不穩定，本組有2例關節面損傷患者療效欠佳，之后不再治療此類損傷;(6)部分患者不理解骨折不能解剖復位，易引起糾紛。近年來有報道其局限性［5］，與其他兩組比較療效相近［6－7］，應用時要嚴格適應證，選擇患者術前軟組織條件要恢復，可閉合復位，不涉及關節損傷者，遠端骨可容納足夠固定螺釘的簡單或復雜的高能量損傷的干骺端骨折，對長段骨折或伴脛骨骨折者，微創及固定穩定的優勢顯著，且無外固定架給患者帶來的不適，對高能量損傷的干骺端骨折是很好的治療方法。

ORIF是開放手術，損傷大，但對合好，固定穩固;MIPPO、外固定均是閉合復位，難以解剖復位，損傷小，微創;MIPPO是內固定，術后護理、康復方便，三者治療各有特點。我們術前根據骨折類型及軟組織損傷性質和分度選擇手術方法，盡量避免急診手術，而待軟組織恢復，延期手術，治療后對術中術后出血量、骨折愈合時間、恢復工作時間比較，并無明顯差異，但MIPPO組手術時間短于其他兩組，考慮有手術熟練的問題;三者的術后并發癥，均有一共同特點，即都有骨延遲愈合現象，ORIF組是手術創傷大所致，其他兩組是原始創傷較重，骨折對位不良導致，感染存在于外固定的針道感染及ORIF軟組織損傷大;三者治療后踝關節功能均恢復良好。

所以治療脛骨遠端骨折，根據軟組織條件和骨折類型，選擇恰當手術時機和手術方法，術后根據各種手術的不同特點，進行相應的、有計劃的康復，均可有效避免并發癥，獲得滿意療效。

1 Kitaoka HB， Alexander IJ， Adelaar RS，et al.Clinical rating systems for the ankle －hindfoot，midfoot， hallux， and lesser toes［J］.Foot Ankle Int，1994，15(6):349－393.

2 羅從風，曾炳芳.Pilon骨折的治療 ［J］.中華創傷骨科雜志，2005，7(3):230－235.

3 Papadokostakis G，Kontakis G，Giannoudis P，et al. External fixation devices in the treatment of fractures of the tibial plafond:a systematic review of the literature［J］.J Bone Joint Surg(Br)，2008，90(1):1－6.

4 Krackhardt T， Dilger J， Flesch I，et al.Fractures of the distal tibia treated with closed reduction and minimally invasive plating［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2005，125(2):87－94.

5 鄒劍，范鑫斌，張長青.脛骨遠端骨折:經皮鋼板內固定優于切開復位內固定嗎?［J］.中華創傷骨科雜志，2009，9(11):821－824.

6 姬洪全，周方，等.單臂外固定架和鎖定加壓鈦板治療脛骨遠端骨折的比較 ［J］.中華創傷骨科雜志，2008，5(10):417－420.

7 李瑩，張力丹，王滿宜，等.經皮微創內固定與切開復位內固定治療脛骨干遠1/3骨折的比較研究 ［J］.中華創傷骨科雜志，2010，7(12):642－646.