基質金屬蛋白酶－9和白介素－1β對絨毛膜羊膜炎的預測價值研究

陳一喆，鄭佳音

胎膜早破 (premature rupture of the membranes，PROM)是最常見的妊娠期并發(fā)癥之一，其中未足月胎膜早破 (preterm premature rupture of the membranes，PPROM)占所有早產的30%［1］，其病因尚未完全明了，而羊膜腔感染 (intraamniotic infection，IAI)是PPROM發(fā)生的主要原因之一，也是PROM常見的并發(fā)癥，臨床上大多數(shù)IAI無明顯臨床癥狀。本研究旨在探討基質金屬蛋白酶－9(MMP－9)、白介素－1β(IL－1β)預測胎膜早破伴絨毛膜羊膜炎的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2007年1月—2007年12月在溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院產科住院的56例未足月初產胎膜早破患者為未足月胎膜早破組，平均年齡 (25.96±3.56)歲;選取38例足月初產胎膜早破患者為足月胎膜早破組，平均年齡(27.29±4.54)歲。兩組患者取靜脈血前均未使用抗生素，均無母體疾病、無其他產科并發(fā)癥及胎兒、胎位異常。

1.2 診斷標準

1.2.1 胎膜早破診斷標準參考文獻［2］，并經以下檢查確診為胎膜早破:(1)陰道宮頸消毒后，在窺器直視下手觸宮底見有羊水流出;(2)pH值呈堿性;(3)陰道后穹窿液涂片檢查見胎脂、胎毛或胎兒上皮細胞;(4)羊膜鏡檢查可直視胎先露部，看不到羊膜囊。

1.2.2 胎盤絨毛膜羊膜炎病理診斷標準［3］:絨毛膜板和胎膜處白細胞呈彌散性聚集，中性粒細胞4～10個/高倍視野，白細胞浸潤呈極性分布。

1.3 方法

1.3.1 標本的采集 兩組孕婦均應用EDTA－Na2抗凝管(1.5 g/L)，取入院時產前肘靜脈血2 ml，常溫下離心15 min(1 000 r/min)，留取血清待測;所有標本均置于－80℃冰箱中保存，行集中測定。所有胎膜早破孕婦在產后取母體面及距胎膜破口處＞2 cm的胎膜，約2 cm×2 cm，迅速放入10%甲醛溶液中固定24 h以上，常規(guī)石蠟包埋，切片，HE染色，病檢，由專人采用雙盲法閱片。

1.3.2 實驗方法 MMP－9、IL－1β水平測定采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法，嚴格按說明書操作，試劑盒由北京中杉金橋生物技術有限公司提供的進口分裝ELISA試劑盒。用免疫比濁法測定C反應蛋白 (CRP，試劑盒由北京中杉金橋生物技術有限公司提供，酶標儀為日本產HITACHI 7060型全自動生化分析儀);進行白細胞 (WBC)計數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有資料采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用表示，組間比較經方差齊性檢驗，方差齊性者采用t檢驗，方差不齊者采用t'檢驗。繪制受試者工作特征 (receiver operator characteristic，ROC)曲線，并計算曲線下面積。

2 結果

2.1 56例未足月胎膜早破孕婦中30例 (53.6%)發(fā)生絨毛膜羊膜炎，38例足月胎膜早破孕婦中11例 (28.9%)發(fā)生絨毛膜炎，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=0.018，p＜0.05)。

2.2 發(fā)生絨毛膜羊膜炎的胎膜早破孕婦血清中MMP－9、IL－1β、CRP及WBC水平明顯高于非絨毛膜羊膜炎的胎膜早破孕婦，差異均有統(tǒng)計學意義 (p＜0.05，見表1)。

2.3 血清MMP－9較CRP、WBC指標的ROC曲線下面積更大，故有更好的診斷價值，且其敏感性更高，但特異性低于后兩者;血清IL－1β較CRP、WBC指標的ROC曲線下面積大，故亦有更好的診斷價值，其敏感性也高，3者特異性接近 (見表2)。

3 討論

基質金屬蛋白酶 (MMP)是調節(jié)細胞外基質含量和結構的一組鋅離子依賴性內肽酶，能在特殊情況下被誘導來降解細胞外基質中的膠原，參與細胞外基質的代謝，與組織重塑有關。胎膜和胎盤中的MMP－9主要來源于羊膜上皮細胞、滋養(yǎng)層細胞及粒細胞，是降解型膠原和彈力蛋白的主要酶。IL－1β是由多種細胞產生的細胞因子，參與人體的免疫、抗腫瘤、抗感染、組織損傷、細胞程序性死亡等一系列病理生理過程。

目前認為引起胎膜早破的一個主要原因是感染，且兩者互為因果，胎膜破裂后細菌經由陰道、宮頸傳播至胎膜，誘發(fā)或加重宮腔內感染，易引起絨毛膜羊膜炎;本研究發(fā)現(xiàn)未足月胎膜早破組的絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率為53.6%，與Menon等［4］的報道一致，且其明顯高于足月胎膜早破孕婦絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率，也提示了未足月胎膜早破與絨毛膜羊膜炎的發(fā)生密切相關。胎膜早破并發(fā)絨毛膜羊膜炎大都處于亞臨床感染狀態(tài)，臨床上對其診斷有一定難度，而在亞臨床感染期的主要表現(xiàn)是炎性細胞因子的水平和活性增強，甘柏柳等［5］曾提出血中IL－8和腫瘤壞死因子α(TNF－α)的監(jiān)測有助于羊膜腔感染的早期診斷，現(xiàn)有研究表明在分娩發(fā)作中起重要作用的炎性細胞因子是IL－1β和 IL－8，Menon等［6］發(fā)現(xiàn) IL－1β 在出現(xiàn)絨毛膜羊膜炎的未足月胎膜早破孕婦的羊水中明顯增多;有學者提出細菌感染可能是未足月胎膜早破發(fā)生的始動者，當細菌及其代謝產物通過滋養(yǎng)層屏障誘發(fā)感染時，一方面可激活巨噬細胞、羊膜細胞、絨毛膜細胞等產生IL－1β、TNF－α等致炎細胞因子，參與機體的炎性反應，而且IL－1β等還可激活MMP－9、細胞凋亡前體及細胞凋亡，與MMP－9形成正反饋，導致MMP－9轉錄增多，使胎膜的膠原蛋白被降解增多，從而促進胎膜早破的發(fā)生;另一方面IL－1β等可引起前列腺素分泌增多，促進宮頸成熟和調節(jié)子宮收縮，導致分娩的開始。胎膜早破并發(fā)絨毛膜羊膜炎大都處于亞臨床感染狀態(tài)，臨床上對其診斷有一定難度，而在亞臨床感染期主要表現(xiàn)為炎性細胞因子的水平和活性增強，現(xiàn)有研究表明在分娩發(fā)作中起重要作用的炎性細胞因子是IL－1β和IL－8，亦有報道IL－1β在出現(xiàn)絨毛膜羊膜炎的未足月胎膜早破孕婦的羊水中明顯增多;本研究結果顯示發(fā)生絨毛膜羊膜炎的胎膜早破孕婦的血清中MMP－9、IL－1β、CRP、WBC水平明顯高于非絨毛膜羊膜炎的胎膜早破孕婦。因此，認為血清中 MMP－9、IL－1β、CRP、WBC的水平與絨毛膜羊膜炎有直接關系，可預測胎膜早破孕婦絨毛膜羊膜炎的發(fā)生。

表1 有無絨毛膜羊膜炎的胎膜早破孕婦血清中MMP－9、IL－1β、CRP、WBC水平比較Table 1 Comparison of serum levels of MMP－9，IL－1β，CRP and WBC in pregnant women with chorioamnionitis

表1 有無絨毛膜羊膜炎的胎膜早破孕婦血清中MMP－9、IL－1β、CRP、WBC水平比較Table 1 Comparison of serum levels of MMP－9，IL－1β，CRP and WBC in pregnant women with chorioamnionitis

組別 例數(shù) MMP－9(ng/ml)IL－1β(pg/ml)CRP(mg/L)WBC(×109/L)41 704.7±242.3 267.7±73.9 23.8±3.1 16.0±0.7非絨毛膜羊膜炎組 53 295.6±133.2 142.1±38.6 7.7±0.3 10.7±0.3 t或t'值絨毛膜羊膜炎組9.733 10.633 37.302 49.716 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 MMP－9、IL－1β、CRP及WBC預測絨毛膜羊膜炎的臨床價值比較Table 2 Comparison of clinical valve of MMP－9，IL－1β，CRP and WBC predicting chorioamnionitis

在眾多的反映宮腔感染的指標如細胞因子 (IL－6、IL－8、IL－1、TNF等)、CRP、白細胞、胎盤絨毛病理檢查及羊水培養(yǎng)等方法中，CRP及WBC是傳統(tǒng)的感染監(jiān)測指標，曾有報道絨毛膜羊膜炎者的血清CRP、WBC水平以及羊水中WBC計數(shù)明顯升高，然而其受影響因素較多，而宮腔培養(yǎng)、羊水培養(yǎng)等也需數(shù)天才能有結果，胎盤的病理學檢查只能在分娩以后才能進行，現(xiàn)認為細胞因子的出現(xiàn)是最早也是最快速敏感的指標。本研究中經 ROC曲線分析 MMP－9、IL－1β、CRP及WBC的敏感性、特異性、假陽性率、假陰性率及ROC曲線下面積等統(tǒng)計學指標綜合分析發(fā)現(xiàn):血清MMP－9較 CRP、WBC指標有更高的敏感性和診斷價值，但其特異性低于后兩者，血清IL－1β比CRP、WBC指標亦有更高的敏感性和診斷價值，特異度三者類似，WBC的升高較CRP更晚;我們也曾報道，孕婦血清的MMP－9、IL－1β水平可較好的預測未足月胎膜早破［7］。因此，我們認為監(jiān)測血清 MMP－9、IL－1β水平是目前診斷胎膜早破并絨毛膜羊膜炎較理想的血清學指標，對于胎膜早破者，尤其是未足月胎膜早破者而又無臨床感染征象，臨床醫(yī)師可以用抗生素治療，同時動態(tài)觀察血清MMP－9、IL－1β水平的變化來了解有無絨毛膜羊膜炎，以延長未足月胎膜早破者的妊娠時限，改善母嬰預后。

1 Fortunato SJ，Menon R，Lombardi SJ.Role of tumor necrosis factor alpha in the premature rupture of membranes and preterm labor pathways［J］.Am JObstet Gynecol，2002，187(5):1159 －1162.

2 樂杰.婦產科學［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:145－146.

3 陳忠年.婦產科病理學 ［M］.上海:上海醫(yī)科大學出版社，1996:341－345.

4 Menon R，F(xiàn)ortunato SJ.Infection and the role of inflammation in preterm premature rupture of the membranes［J］.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2007，21(3):467 －478.

5 甘柏柳，張新華，李世遠，等.胎膜早破孕婦血中IL－2、IL－6、IL－8和TNFα的含量及意義 ［J］.中國基層醫(yī)藥，2003，10(10):1034.

6 Menon R，F(xiàn)ortunato SJ.IL－1β is a better inducer of apoptosis in human fetal membranes than IL －6 ［J］.Placenta，2003，24(10):922－928.

7 陳一喆，鄭佳音.基質金屬蛋白酶－9、白介素－1β與未足月胎膜早破的關系［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2009，17(6):48－50.