D3淋巴結清掃術在胃癌術中應用的療效和安全性Meta分析

張 璐，張宇龍，吳 佳，韓 偉，石碗如，張有成

胃癌在癌癥死因中位列第二［1］，是我國最常見的惡性腫瘤，發病率和死亡率均居首位［2－3］。手術是惟一有可能治愈胃癌的手段，然而治療效果并不理想，世界各國報道胃癌總的5年生存率為30% ～50%［4］。淋巴結轉移是影響胃癌患者預后的重要因素之一［5－6］。近年來，胃癌的手術方式、淋巴結清掃及器官切除備受關注，且一直存在爭議。盡管目前D3淋巴結清掃術尚未列入進展期胃癌的常規術式，但部分專家學者仍然對此做了探索［7］。

雖然目前有關于D2和D3淋巴結清掃術治療胃癌的對照試驗，但研究結果并不一致，療效和安全性尚無共識。迄今還鮮有關于D2和D3術式治療進展期胃癌效果的Meta分析的報道。在臨床上對于這兩種術式的選擇也相當困難，鑒于此有必要利用循證醫學的理論和方法對各種淋巴結清掃術式治療胃癌術后不良反應、術中出血量、5年生存率等結果進行meta分析，以期對不同術式治療胃癌的確切效果做一客觀的評價。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準 (1)研究類型:對照試驗，無論是否為隨機對照試驗，排除重復發表的研究以及動物實驗、非臨床研究。(2)研究對象:進展期胃癌患者，排除合并其他癌癥以及心肺疾病患者。(3)干預措施:D2淋巴結清掃術與D3淋巴結清掃術比較。(4)結局指標:主要觀察指標:5年生存率、術后病死率、術后并發癥 (包括肺部感染、胰瘺、吻合口瘺)發生率、術中出血量、手術時間。

1.2 檢索策略 以胃癌 (gastric cancer)、D2淋巴結清掃術(D2 lymph node dissection)、D3淋巴結清掃術 (D3 lymph node dissection)等檢索詞分別以主題詞和自由詞全面檢索Cochrane圖書館 (2010年第2期)、PubMed及EMBASE，同時檢索中國生物醫學文獻數據庫 (CBM)、中國學術期刊全文數據庫(CNKI)、中文科技期刊數據庫 (VIP)和萬方數據庫。檢索時間截止于2010年4月。并用Google等搜索引擎在互聯網上查找相關文獻，追查已納入文獻的參考文獻。

1.3 資料提取 兩位研究者獨立閱讀所獲文獻題目和摘要，在排除明顯不符合納入標準的試驗后，對可能符合納入標準的試驗閱讀全文，以確定是否真正符合納入標準。兩位研究者交叉核對納入試驗的結果，對有分歧而難以確定其是否納入的試驗通過討論由第三位研究者決定其是否納入。缺乏資料的文獻，通過電話或信件與作者聯系予以補充。

1.4 文獻質量評價 所納入的文獻均采用Cochrane Handbook 5.0.1評價標準［8］，對其隨機方法、分配隱藏、盲法、治療意向性分析及隨訪、選擇性報告研究結果、其他偏倚來源6個方面進行質量評價。

1.5 統計學方法 采用Cochrane協作網提供的RevMan5.0進行meta分析。計數資料采用相對危險度 (risk ratio，RR)或優勢比 (odds radio，OR)為療效分析統計量，計量資料采用加權均數差 (weighted mean difference，WMD)或標準化均數差 (standard mean difference，SMD)。各效應量均以95%可信區間 (confidence interval，CI)表示。各納入研究結果間的異質性采用Chi檢驗。如果各研究間有統計學同質性 (P＞0.1，I2＜50%)，采用固定效應模型;反之，采用隨機效應模型。

2 結果

2.1 納入研究的一般特征和質量評價

2.1.1 納入研究的一般特征 初檢文獻185篇。閱讀標題、摘要，排除180篇文獻，最終納入5個D2與D3淋巴結清掃術對比的對照研究［7，9－12］，包括1 685例患者。納入研究的一般特征見表1。

表1 納入研究的一般特征Table 1 The characteristics of included studies

2.1.2 納入研究的質量評價 納入的5個研究中，僅一個研究為隨機對照試驗［9］，但未報道具體的隨機方法，也未提及分配隱藏和盲法;其余4個研究均為非隨機隨機對照試驗［7，9－12］(見表2)。

表2 納入文獻的方法學質量評價結果Table 2 Methodological quality assessment of included studies

2.2 meta分析結果

2.2.1 術后5年生存率［9，11］2個研究報道了術后5年生存率，異質性檢驗結果顯示，P=0.010，I2=85%，故采用隨機效應模型。meta分析結果提示D2、D3淋巴結清掃術后5年生存率間差異無統計學意義 ［OR=1.131，95%CI(0.47，3.66)，見圖1］。

2.2.2 術后病死率 4個研究報道了術后病死率［7，10－12］，異質性檢驗結果顯示:P=0.03，I2=66%，故采用隨機效應模型。meta分析結果提示D2、D3淋巴結清掃術的術后病死率間差異無統計學意義 ［OR=2.24，95%CI(0.31，16.03)，見圖2］。

2.2.3 吻合口瘺發生率 5個研究報道了術后吻合口瘺發生率［7，9－12］，異質性檢驗結果顯示:P=0.05，I2=57% ，故采用隨機效應模型。meta分析結果提示D2、D3淋巴結清掃術后吻合口瘺發生率間差異無統計學意義 ［OR=1.27，95%CI(0.41，3.93)，見圖3］。

2.2.4 胰瘺的發生率 4個研究報道了術后胰瘺的發生率［7，9－11］，異質性檢驗結果顯示:P=0.27，I2=24% ，故采用固定效應模型。meta分析結果提示D3淋巴結清掃術后胰漏發生率高于D2淋巴結清掃術，差異有統計學意義 ［OR=2.26，95%CI(1.12，4.54)，見圖4］。

2.2.5 肺炎的發生率 3個研究報道了術后肺炎發生率［7，10－11］，異質性檢驗結果顯示:P=0.09，I2=59% ，故采用隨機效應模型。meta分析結果提示D2、D3淋巴結清掃術后肺炎發生率間差異無統計學意義［OR=1.97，95%CI(0.41，9.38)，見圖5］。

2.2.6 手術時間 2個研究報道了手術時間［9，11］，異質性較大，未進行數據合并。這2個研究均報道D3淋巴結清掃術的手術時間明顯長于D2淋巴結清掃術 (見圖6)。

2.2.7 術中出血量 2個研究報道了術中出血量［9，11］，異質性較大，未進行數據合并。這2個研究均報道D3淋巴結清掃術的術出中血量明顯大于D2淋巴結清掃術 (見圖7)。

圖1 D2、D3淋巴結清掃術后5年生存率meta分析結果Figure 1 Meta－analysis of 5－year survival rate between the D2 lymph node dissection and the D3 lymph node dissection

圖2 D2、D3淋巴結清掃術后病死率meta分析結果Figure 2 Meta－analysis of postoperative mortality between the D2 lymph node dissection and the D3 lymph node dissection

圖3 D2、D3淋巴結清掃術后吻合口瘺發生率meta分析結果Figure 3 Meta－analysis of the incidence of anastomotic leakage between the D2 lymph node dissection and the D3 lymph node dissection

圖4 D2、D3淋巴結清掃術后胰瘺發生率meta分析結果Figure 4 Meta－analysis of incidence of pancreatic leakage between the D2 lymph node dissection and the D3 lymph node dissection

圖5 D2、D3淋巴結清掃術后肺炎發生率meta分析結果Figure 5 Meta－analysis of incidence of pneumonia between the D2 lymph node dissection and the D3 lymph node dissection

圖6 D2、D3淋巴結清掃術手術時間meta分析結果Figure 6 Meta－analysis of surgical time between the D2 lymph node dissection and the D3 lymph node dissection

圖7 D2、D3淋巴結清掃術術中出血量meta分析結果Figure 7 Meta－analysis of blood loss between the D2 lymph node dissection and the D3 lymph node dissection

3 討論

本研究采用meta分析的方法，對國內、外D2與D3淋巴結清掃術對比治療進展期胃癌的研究結果進行定量分析，結果顯示:與D2淋巴清掃術相比，D3淋巴清掃術并不增加術后5年生存率、術后病死率、肺炎及吻合口瘺發生率，但是采用D3淋巴結清掃術時，術后胰瘺發生率明顯升高，手術時間較長，術中出血量也較多。

目前關于進展期胃癌D2與D3淋巴結清掃術比較的可利用證據有限。本研究僅納入5個研究，僅有1個研究為隨機對照試驗［9］，其余均為非隨機對照試驗，而且隨機對照試驗的質量也較低，未報道具體的隨機方法，也未提及分配隱藏和盲法。僅有2個研究報道了兩種術式術后5年生存率［9，11］，僅有4個研究報道了術后病死率和吻合口瘺的發生率，僅有3個研究報道了肺炎的發生率［7，10－11］，僅有2個研究報道了手術時間和術中出血量［9，11］，不排除存在選擇性報道的可能。總體，本研究納入的研究質量較低。因此，筆者認為現有的試驗只能初步表明D3淋巴結清掃的研究進展狀況，尚不足以確定是否能對治療結果做出可靠的評價。

綜上所述，D2及D3淋巴結清掃術的術后的5年生存率、術后病死率、吻合口瘺以及肺炎的發生率間無顯著差異，但是D3淋巴結清掃術術后胰瘺發生率明顯高于D2淋巴結清掃術，這可能與D3淋巴結清掃術中清掃時損傷胰腺實質有關;另外，D3淋巴清掃術的手術時間明顯長于D2淋巴結清掃術，術中出血量也多于后者。然而由于納入研究的數量較少，基線也不同，簽于納入研究在方法學上的局限性，尚不能確定對于進展期胃癌的患者選擇哪種淋巴結清掃術更好，需要開展大樣本、高質量的隨機對照試驗進一步論證其療效和安全性。

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