老年胃癌患者預后因素分析

胡苗苗，包永星，趙化榮，張 華，毛 睿

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，居消化道腫瘤死亡原因的第一位，具有發病率高、早期診斷率低、手術切除率低、死亡率高等特點，是嚴重危害人類健康的疾病。文獻報道胃癌預后主要與浸潤深度、淋巴結轉移、遠處轉移、病理類型及分化程度、手術方式、術后腫瘤殘留情況等多種因素有關［1－2］。該病多發于老年人，胃癌發病率從40歲以后明顯升高，60歲以上是胃癌高發人群［3］，人口老齡化是胃癌死亡率上升的重要因素［4］。因此本研究進一步探討老年胃癌的預后影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005—2009年在我院接受手術治療的老年胃癌患者238例，術前一般狀況 (PS)評分均為0～2分，其中男204例，女34例，中位年齡70(60～84)歲，術后輔助化療均以氟尿嘧啶為基礎的4～6周期化療方案，術后放療劑量均為40～50 Gy。術后病理證實均為胃腺癌，分期按照2005年國際抗癌聯盟 (UICC)修訂后的第6版TNM分期標準，詳細臨床資料見表1。

1.2 方法 按照性別、年齡、民族 (漢族214例、維吾爾族14例、回族5例、哈薩克族3例、錫伯族2例)、吸煙史、飲酒史、合并癥 (糖尿病、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化)、Borrman分型、腫瘤部位、細胞分化程度、浸潤深度、遠處轉移、臨床分期、腫瘤標記物癌胚抗原 (CEA)水平以及術后治療 (術后是否接受放化療)分組，并對比分析其對生存期的影響。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計檢驗。生存分析采用Kaplan－Meier和Cox回歸分析，生存率的比較采用Log－rank檢驗，p＜0.05為差異有統計學意義。

表1 238例老年胃癌患者臨床資料Table 1 The basic information of 238 elder patients with gastric cancer

2 結果

238例患者隨訪時間為2005年1月—2010年10月，中位隨訪時間23.5個月，至隨訪結束時死亡159例，存活79例。利用Kaplan－Meier計算1年累計生存率為72.6%，3年累計生存率為25.4%，5年累計生存率為5.8%。

2.1 單因素分析

2.1.1 臨床因素與預后的關系 臨床因素包括性別、年齡、民族、吸煙史、飲酒史、合并癥、Borrman分型、腫瘤部位、細胞分化程度、浸潤深度、遠處轉移、臨床分期、CEA水平、手術方式、術后輔助治療，對上述因素行Kaplan－Meier壽命表分析，結果顯示:民族、浸潤深度、遠處轉移、臨床分期、CEA水平、手術方式、術后輔助治療與生存期相關 (p＜0.01)，而其他因素與生存期無關 (P＞0.05，見表2)。

表2 老年胃癌患者相關因素與預后的單因素分析結果Table 2 Single factor analysis of 238 elder patients results with gastric cancer

2.1.2 術后化放療與預后的關系 將入選患者按術后是否接受化放療分為放療組 (9例)、化療組 (116例)和單純手術組 (112例)，3組的PS評分狀況大致相同。結果表明胃癌術后化療組與放療組均具有統計學意義的生存優勢，中位生存期分別為31個月、23個月 (P=0.000，見圖1)。

圖1 術后化放療與生存期的關系Figure 1 Relationship between postoperative chemotherapy or radiation and the survival

2.2 多因素分析 將單因素分析中顯示與預后相關的民族、浸潤深度 (T分期)、遠處轉移 (M分期)、臨床分期、CEA水平、手術方式、術后是否接受放化療引入Cox回歸模型進行分析，結果表明民族、腫瘤的浸潤深度、臨床分期、術后是否接受放化療均是老年胃癌預后的獨立危險因素 (p＜0.05，見表3)。

表3 多因素分析老年胃癌患者預后影響因素Table 3 The prognostic factors in 238 elder patients with gastric cancer by multiariate analysis

3 討論

影響胃癌預后的因素很多，較為公認的是臨床分期、腫瘤大小、浸潤深度、病理類型、淋巴結轉移、是否行根治手術等因素，部分文獻報道腫瘤直徑、脈管癌栓、年齡、性別、腫瘤部位及血小板增多對預后也有影響。日本國立癌癥中心分析了6 112例胃癌切除病例的資料，其中以腫瘤的浸潤深度對胃癌預后的影響最大 (RR=4.76)，其次為淋巴結轉移 (RR=4.39)、遠處轉移 (RR=2.33)、淋巴清除 (RR=2.06)、年齡 (RR=1.94)、癌的組織學類型 (RR=1.55)以及腫瘤的大小 (RR=1.40)［5］。本研究入選的臨床因素包括性別、年齡、民族、合并癥、腫瘤部位、細胞的分化程度、手術方式、術后輔助治療、TNM分期、遠處轉移、CEA水平等，分析顯示臨床分期、腫瘤浸潤深度、術后輔助治療、民族均與預后相關，與多數文獻報道一致。單因素分析顯示:民族、腫瘤浸潤深度、臨床分期、遠處轉移、CEA水平、手術方式、術后輔助治療是影響老年胃癌的預后因素，而未顯示出年齡為老年胃癌的預后因素。在性別構成上，男女比例為6∶1，提示在老年胃癌中，男性發病多于女性，并且男性1、3、5年累計生存率為74.5%、31.0%、13.9%，女性的1、3、5年累計生存率分別為76.5%、40.2%、16.1%，從數據中可以看出女性的1、3、5年累計生存率均高于男性，但是差異無統計學意義。單因素分析顯示吸煙、飲酒史及合并癥均不是影響預后的因素。宋洪江等［6］研究結果顯示，腫瘤部位、Borrman分型是腫瘤預后的獨立因素，但本研究未證明腫瘤部位及Borrman分型是老年胃癌的獨立預后因素，考慮老年胃癌總體生存率較低，未顯示出腫瘤部位及Borrman分型是腫瘤預后的獨立因素。本研究顯示民族對老年胃癌的預后影響最大 (RR=2.336)，依次為臨床分期 (RR=1.447)、腫瘤的浸潤深度 (RR=1.420)、術后輔助放化療 (RR=0.591)。關于民族是老年胃癌的獨立預后因素，目前國內未見相關報道。本研究顯示民族是老年胃癌的獨立預后因素，對少數民族患者通過臨床分期進一步分析顯示，在少數民族中，Ⅰ期 (2/24)、Ⅱ期 (3/24)、Ⅲ期 (10/24)、Ⅳ期 (9/24)，所以我們認為少數民族首診時多為晚期病變，故預后較差，至于是否存在其他的相關因素，尚需進一步研究。

本研究結果顯示，術后接受化療的患者中位生存期為31個月，術后接受放療的患者中位生存期為23個月，術后未接受化放療的患者中位生存期為20個月，3者之間差異有統計學意義。多因素分析也顯示接受化療者有明顯的生存優勢，支持術后化放療在老年胃癌中的應用。在單因素分析中，進一步進行分層分析顯示 (以治療方式為自變量，以臨床分期為因變量進行分析)，在Ⅰ～Ⅳ期患者老年胃癌患者，術后輔助化療與單純手術治療相比，輔助化療對Ⅰ～Ⅳ期患者的生存期均有提高，其中Ⅱ～Ⅲ期老年胃癌患者接受化療后生存期明顯延長 (P=0.0000)，Ⅳ期患者接受化療后也顯示出總生存期延長的趨勢 (p＜0.05)，與Sastre等［7］的報道相符，與最佳支持治療相對比的獨立試驗中，試驗組的總體生存時間 (8～12個月)均明顯高于支持治療組 (3～5個月)，為系統性化療在晚期胃癌患者治療中的重要作用提供了強有力的證據。本研究也支持老年胃癌術后PS評分較好的患者行術后化療。

因老年人的身體機能衰退，合并癥多，化療的副作用更值得注意，對生存期的影響也需要慎重評價。Trumper等［8］的分析結果顯示，257例70歲以上的老年食管及胃癌患者接受化療的毒性反應對比非老年組 (823例)無顯著性差異，提示老年患者也可較好的耐受化療。本研究證實民族、腫瘤浸潤深度、臨床分期及術后輔助放化療均是預后的獨立影響因素，術后化療可以明顯延長無病生存期及總生存期，但是總體治療效果非常差，5年生存率不足10%，應當進一步提高老年胃癌的早期診斷率，并尋找更有力的、更合理的、更個體化的治療措施來治療老年胃癌。

1 沈承瀾，沈振斌，陳偉東.血管內皮生長因子、缺氧誘導因子－1α在胃癌中的表達及其對預后影響的研究 ［J］.中國全科醫學，2010，13(8):2460.

2 董志偉，喬友林，李連弟，等.中國癌癥控制策略研究報告［J］.中國腫瘤，2002，11(5):250－256.

3 李玉梅，史鳳琴，張小紅.老年胃癌89例圍手術期的護理［J］.中國誤診學雜志，2009，9(20):4908.

4 殷蔚伯，余子豪，徐國鎮，等.腫瘤放射治療學 ［M］.4版.北京:中國協和醫科大學出版社，2008:799－800.

5 Agboola O.Adjuvant treatment in gastric cancer［J］.Cancer Treat Rev，1994，20(3):217－240.

6 宋洪江，魏玉哲，薛英威.504例胃癌行全胃切除術臨床及預后分析［J］.腫瘤學雜志，2008，14(9):742－744.

7 Sastre J，Garcia－Saenz JA，Diaz－Rubio E.Chemo－therapy for gastric cancer［J］.World JGastroenterol，2006，12:204 －213.

8 Trumper M，Ross PJ，Cunningham D，et al.Efficacy and tolerability of chemotherapy in elderly patients with advanced oesophago－gastric cancer:a pooled analysis of three clinical trials［J］.Eur JCancer，2006，42:827－834.