神經心理量表檢測阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者認知功能的變化

王 瑋，孔德磊，康 健

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 (obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome，OSAHS)是由于睡眠中反復發生上氣道狹窄或阻塞，進而表現為鼾聲響亮、呼吸暫停、睡眠結構紊亂、白天嗜睡等臨床癥狀的綜合征，成人的發病率為2%～5%，60歲以上人群發病率升至20% ～40%，老年人發病率最高可達81%［1］。它可以引起患者認知功能障礙，例如智力障礙、警覺性降低、記憶力損害等，甚至與帕金森病、老年癡呆、阿爾茨海默病有關，但具體機制仍不清。由于目前尚無明確的指標來衡量OSAHS患者的認知功能和療效，故本研究擬利用神經心理量表來檢測OSAHS患者治療前后認知功能的變化，為早期診斷和防治認知功能損傷提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照OSAHS診治指南 (草案)中OSAHS的診斷標準，選取2010年1—6月在我院就診的22例男性OSAHS患者，無精神疾病病史，年齡為 (55±12)歲，體質指數 (BMI)為 (26±5)kg/m2，受教育年齡 (7.6±1.9)年。另外選擇同期在我院工作的15例健康男性作為對照組，年齡為 (53±11)歲，BMI為 (25±4)kg/m2，受教育年齡 (7.0±1.4)年。兩組年齡、BMI及受教育年齡間有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 睡眠監測 受試者在監測前一日禁止飲酒及服用鎮靜藥，監測日晚間于睡眠室用多導睡眠監測儀 (Polysmith)進行至少7 h的正規監測，包括腦電圖 (C3/Al和C4/A2)、雙眼眼電圖、頦舌肌肌電圖、口鼻氣流、胸腹部呼吸運動、鼾聲、腿動、體位、血氧飽和度及心電圖。所有患者治療1個月后進行復查。

1.2.2 治療方法 22例OSAHS患者有16例應用經鼻持續氣道正壓通氣 (CPAP)治療，6例行手術治療。

1.2.3 神經心理量表檢查 所有受試者由經專業培訓的神經內科醫師按照測評標準完成簡易精神狀態檢查量表 (MMSE)、韋氏記憶量表中文版［WISC－RC，總量表分換算為記憶商(MQ)］、畫鐘測驗和符號數字測驗。治療1個月后的患者由這些醫師重復進行上述測試。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計量資料以表示，組間均數比較采用t檢驗，兩因素分析采用直線相關分析。p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后OSAHS患者睡眠監測結果 治療前，OSAHS組睡眠效率、淺睡眠期 (Ⅰ+Ⅱ)、深睡眠期 (Ⅲ+Ⅳ)、快動眼睡眠期 (REM)、覺醒指數、睡眠呼吸暫停低通氣指數(AHI)、夜間平均指端血氧飽和度 (MSpO2)與對照組比較，差異有統計學意義 (p＜0.05)，即OSAHS患者睡眠質量和夜間血氧均降低。治療后OSAHS組患者睡眠質量和夜間血氧均較治療前明顯恢復，且與對照組比較差異無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 治療前后OSAHS患者神經心理量表檢查結果 治療前OSAHS組患者MMSE評分、MQ、畫鐘測驗、符號數字測驗結果與對照組比較，差異有統計學意義 (p＜0.01);治療后OSAHS患者認知功能中MMSE和MQ較治療前明顯恢復 (p＜0.05)，且與對照組比較差異無統計學意義 (P＞0.05，見表2)。

表1 OSAHS組治療前后睡眠監測結果與對照組的比較Table 1 The comparison of nocturnal parameters between OSAHSand the controls

表1 OSAHS組治療前后睡眠監測結果與對照組的比較Table 1 The comparison of nocturnal parameters between OSAHSand the controls

注:Ⅰ+Ⅱ=淺睡眠期，Ⅲ+Ⅳ=深睡眠期，REM=快動眼睡眠期，AHI=睡眠呼吸暫停低通氣指數，MSpO2=夜間平均指端血氧飽和度;與組內治療前比較，*p＜0.05，△p＜0.01;－表示未測

±8 －OSAHS組 22 69±15 78±18* 65±14 56±12* 3±5 7±4△ 6±5 10±6* 48±12 38±15△ 35.4±12.1 4.3±2.7△ 82±16 90±6*t治療后對照組 15 85±16 － 55±13 － 9±3 － 15±8 － 33±14 － 3.2±1.4 － 92組別 例數 睡眠效率 (%)治療前 治療后Ⅰ+Ⅱ (%)治療前 治療后Ⅲ+Ⅳ (%)治療前 治療后REM(%)治療前 治療后覺醒指數治療前 治療后AHI(kg/m2)治療前 治療后MSpO2(%)治療前值2.83 2.02 2.65 1.08 2.75 1.94 2.88 2.01 2.84 2.0 5 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 1 4.07 1.94 2.68 1.92 P值 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.0

表2 OSAHS組治療前后神經心理量表檢查結果與對照組的比較Table 2 The comparison of neuropaychological scales between OSAHSand the controls

表2 OSAHS組治療前后神經心理量表檢查結果與對照組的比較Table 2 The comparison of neuropaychological scales between OSAHSand the controls

注:與組內治療前比較，*p＜0.05，△p＜0.01;－表示未測

15 28.4±1.5 － 108±12 － 3.2±0.3 － 28±6 －OSAHS組 22 24.5±1.9 27.8±3.2△ 93±15 98±18* 2.6±0.8 2.7±0.6 21±5 23±6 t治療后對照組組別 例數 MMSE治療前 治療后MQ治療前 治療后畫鐘測驗治療前 治療后符號數字測驗治療前2.73 1.99 2.85 1.96 2.74 2.73 2.76 2.66 P值 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05值

2.3 相關性分析 治療前，OSAHS患者的MMSE與覺醒指數呈負相關 (r=－0.45，p＜0.05)，與MSpO2呈正相關 (r=0.52，p＜0.05);MQ與 MSpO2呈正相關 (r=0.48，p＜0.05)。

3 討論

目前，OSAHS對認知功能的損害已引起了人們的關注，主要表現在記憶、注意力、集中力、警覺性、執行能力等方面［2－3］，例如OSAHS患者由于注意和集中等方面的障礙引起的交通事故。Findley等［4］測試了26例睡眠呼吸暫停綜合征患者的智力、注意、集中、警覺、手眼協調能力、快速復雜問題的解決能力、即刻和短期記憶等，發現其認知功能受到全面影響，以注意、集中、復雜問題的解決能力和短期記憶損害最明顯。本研究結果發現，中重度OSAHS患者MMSE、MQ、畫鐘測驗和符號數字測驗結果均較健康者明顯降低，其中MMSE主要評價受試者的方位定向、執行、短時記憶、視覺空間認知、結構模仿以及語言復述能力;MQ下降說明綜合記憶能力下降;畫鐘測驗及數字符號測驗成績較差則說明視覺記憶、視空間能力、信息處理能力等認知功能減退。這些均表明OSAHS患者出現了認知功能損害。劉萍等［5］通過畫鐘試驗、詞語流暢性測驗對OSAHS患者認知功能評估的研究也證實了這一改變。近年來國內外文獻報道OSAHS患者的認知功能損害與癡呆的共存率較高，而且嚴重程度與認知障礙程度相關［6］。但是，目前尚無統一的量化標準或工具能全面反映OSAHS患者神經認知缺陷程度，本研究提示綜合進行MMSE、韋氏記憶量表、畫鐘測驗和符號數字測驗有助于評估OSAHS患者的認知功能。

目前認為OSAHS患者認知功能損害的機制與以下幾方面有關:(1)低氧血癥:反復發生的低氧血癥會導致多器官的損害，尤其是需氧量較大的中樞神經系統，影像學已證實OSAHS患者海馬萎縮，且海馬的體積與記憶功能的改變存在線性正相關［7］。Morisson等［8］利用腦電圖 (EEG)在最易發生呼吸暫停的REM睡眠期發現OSAHS患者額葉、中央和頂葉的EEG頻率減慢，覺醒狀態下整個皮質EEG頻率均減慢且與夜間血氧飽和度下降存在正相關。在動物實驗中，Gozal等［9］利用慢性反復缺氧的大鼠模型進行水迷宮實驗，發現該大鼠模型在水迷宮中找到水下平臺所需的時間和路徑延長。本研究也發現MQ、MMSE與夜間低氧血癥有關，表明間斷低氧可誘導腦內特定部位 (皮質、海馬)神經元的凋亡，導致出現相應的腦功能障礙，這可能是OSAHS患者認知功能損害的重要原因［10］。(2)睡眠結構紊亂:OSAHS患者睡眠結構紊亂包括有效睡眠時間減少，覺醒次數增加，深度睡眠、REM睡眠減少等，對認知功能都會產生影響［11］。(3)代謝紊亂:OSAHS患者常存在血清胰島素樣生長因子1水平降低，海馬區神經元內肌酸化合物的含量減少，肽類及相關神經遞質的改變如內皮素、γ－氨基丁酸、5－羥色胺、多巴胺、乙酰膽堿等神經遞質異常［12－13］，徐雁等［14］認為胰島素樣生長因子 I水平降低可能是其認知功能障礙的分子機制之一。

近年來，國外學者發現未治療的OSAHS患者數年后某些神經系統癥狀會日趨明顯而表現為癡呆［15］。目前，中重度OSAHS的主要治療方法是CPAP治療，Naegele等［16］觀察了一組17例OSAHS患者經CPAP治療4～6個月前后的認知功能變化，發現除短時記憶廣度外，其他與額葉有關的認知功能如注意、學習能力、計劃組織能力、語詞流利度等都恢復正常。在本研究中可以看到，當通過治療使OSAHS患者夜間呼吸和睡眠結構恢復正常后，其注意、記憶和執行能力均得到改善。因此，早期診斷、及早治療OSAHS可以防止、延緩甚至會逆轉OSAHS認知障礙的出現。然而，本研究中反映視覺記憶、視空間能力及信息處理能力的測驗結果在治療1個月時無明顯改善，這可能是因為:(1)治療時間不足:本研究僅觀察了治療1個月時的認知功能變化情況，其他研究隨訪時間各不相同，最長者隨訪了半年，而療程長短很可能影響療效，因此尚需進一步觀察比較;(2)有研究發現部分接受有效CPAP治療的患者仍然出現持久性的認知障礙［17］;Staats等［18］在對 OSAHS患者接受CPAP治療的對照研究中發現，接受CPAP處理的患者和對照組之間腦源性神經營養因子的分泌水平之間沒有顯著差異，而腦源性神經營養因子是參與認知和記憶的重要神經營養因子，這一現象似乎提示OSAHS認知障礙的出現不是單一的缺氧因素。

綜上所述，對于OSAHS患者要高度重視認知功能的改變，聯合應用MMSE、韋氏記憶量表、畫鐘測驗和符號數字測驗有助于評估認知功能的損害程度。一旦明確OSAHS診斷，因盡早進行治療，以預防甚至逆轉認知功能的損害。但是，如何建立適合于OSAHS患者的認知功能評估體系、如何治療認知功能損傷尚需大樣本、多中心的研究進一步探討。

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