經支氣管鏡防污染毛刷對呼吸機相關肺炎的病原學分布及耐藥監測

杜艷萍，孫德軍，姚藝輝，余曉露

呼吸機相關肺炎 (ventilator associated pneumonia，VAP)是機械通氣患者常見且較特殊的醫院內獲得性肺炎，發病率及病死率較高，也是呼吸重癥監護病房 (RICU)和重癥監護病房 (ICU)內主要的致死原因之一，其病原體多為難治性耐藥菌株。隨著纖維支氣管鏡的發明與推廣，各種新型的下呼吸道采樣技術能予以實施，電子支氣管鏡具有管徑細、尖端能彎曲、患者易耐受等優點，已用于肺部感染病原診斷與治療。目前國內外已重視對下呼吸道感染做出病原學的診斷。本研究旨在探討經支氣管鏡防污染保護性毛刷 (protective specimen brush，PSB)在VAP的病原學變遷及耐藥研究中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007—2009年在本院RICU和ICU住院的364例VAP患者為研究對象，其中男204例，女160例;年齡23～87歲，平均 (67.3±8.0)歲。大部分病例在行PSB培養前反復應用廣譜抗菌藥物＞1周，其中2種藥物聯合應用2周者272例，占74.7%。原發疾病:慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭84例，重癥肺炎78例，重度顱腦創傷72例，腦血管意外64例，急性肺損傷 (ALI)/急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)56例，間質性肺疾病10例。人工氣道建立:單純經口氣管插管112例，單純經鼻氣管插管96例，插管后改做氣管切開86例，直接氣管切開70例。機械通氣持續時間5～87 d，平均 (19±4)d。均接受侵入性治療，其中留置胃管346例 (95.1%)，留置導尿管338例 (92.9%)，中心靜脈置管272例 (74.7%)。184例 (50.5%)給予抑酸劑，主要是H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑。

1.2 方法

1.2.1 VAP的診斷標準 符合中華醫學會呼吸病學分會《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南 (草案)》的診斷標準:(1)使用呼吸機48 h后發病;(2)與機械通氣前胸片比較出現肺內浸潤陰影或顯示新的炎性病變;(3)肺實變體征和 (或)有濕啰音，并具有下列條件之一者:①血白細胞＞10.0×109/L，伴或不伴核左移;②體溫＞38.0℃，呼吸道有膿性分泌物;③起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體。

1.2.2 標本采集方法 采用OlympusBF30型纖維支氣管鏡配合Olympus BC－5CE單套管防污染保護性毛刷，遠端開口加聚乙二醇栓塞。均于床旁經纖維支氣管鏡做PSB采樣，同時監測心電圖和血氧飽和度，患者均已建立人工氣道，多數于停機狀態下進行，無法耐受停機者應用無菌的特殊三通匹配器(ANETEC INC，Canada)，經氣管導管插入纖維支氣管鏡至病灶引流支氣管腔內，于直視下在炎癥或膿性分泌物最多的部位或結合肺部CT檢查在病灶部位采樣。經纖維支氣管鏡操作孔引入PSB至病灶引流支氣管遇到阻力，后退約2 cm，隨后毛刷伸出內套管約3 cm在病變部位反復刷取3次后毛刷退回內套管內，退出PSB，在無菌操作臺上，用75%乙醇紗布擦拭消毒PSB外壁及尖端，然后將毛刷伸出浸入1 ml無菌0.9%氯化鈉溶液的試管中用力搖動至少60 s，以便使毛刷上所有分泌物懸浮于0.9%氯化鈉溶液中制成原液。

1.2.3 標本實驗室處理 原液均按10倍梯度制成稀釋液3份以上，從原液及各稀釋液中分別取出0.1 ml接種于血瓊脂、麥康凱培養基上37℃培養24 h后進行菌落分類計數，按標準微生物學方法鑒定，進行K－B紙片法藥敏試驗，部分菌株以相應的測試卡應用VITEK－AMS做細菌鑒定和藥敏試驗。細菌培養陽性判定標準:依據美國國家臨床實驗室標準化研究所(CLSI/NCCLS):2004版標準，菌落計數＞103fu/ml。

1.2.4 時間階段劃分 3年分為3個階段:2007年、2008年、2009年。

1.3 統計學方法 計數資料用相對數表示，采用χ2檢驗，以p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病原體分布 3年中364例患者經PSB采樣分離出菌株326株，2007年分離出菌株114株、2008年分離出菌株104株、2009年分離出菌株108株。3年分離出病原體的構成比比較，差異無統計學意義 (χ2=2.29，P＞0.05，見表1)。

2.2 不同年份病原體檢出率 2007年、2008年、2009年各種病原體檢出率比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表2)。

2.3 耐藥分析 在VAP中，病原體的分布以細菌為主 (占92.6%)，3年中革蘭陰性桿菌和革蘭陽性桿菌對抗菌藥物的耐藥率見表3～4。

表1 3年呼吸機相關肺炎分離的病原體分布［n(%)］Table1 Pathogenic distribution among ventilator associated pneumonia during three years

表2 3年呼吸機相關肺炎不同病原體檢出率的比較［n(%)］Table 2 Compare detection rate among different pathogen in ventilator associated pneumonia during three years

表3 3年革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率 (%)Table 3 Resistance rate of gram negative bacillus during three years

表4 3年革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率 (%)Table 4 Resistance rate of gram positive bacillus during three years

3 討論

從VAP的病原體分析，其多為耐藥的院內感染的病原體，因此抗菌藥物的合理使用是治療的關鍵，為了獲得可靠的病原體和藥敏，根據PSB培養和藥敏試驗報告指導臨床用藥，提高了治療的有效率。

3年來監測結果表明，革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌及真菌在我院VAP的感染中所占比例無差異，仍以革蘭陰性桿菌為主，約占69.9%。銅綠假單胞菌一直在VAP中占前幾位，這與其廣泛分布于周圍環境如醫療設備、醫護用品及正常人的皮膚等有關。銅綠假單胞菌在3年中的檢出率是無差異的，與此段時間里呼吸機的送氣管路上加用了病原體過濾器有很大關系。鮑曼不動桿菌的檢出率為16.0%，導致不動桿菌屬感染的危險因素很多，如住院時間長、手術、創傷、廣譜抗菌藥物使用、各種介入導管及機械通氣的應用等。在革蘭陽性球菌感染中仍以葡萄球菌屬為主，金黃色葡萄球菌占據優勢，凝固酶陰性葡萄球菌上升至第2位，糞腸球菌占第3位。

3年來銅綠假單菌對哌拉西林－他唑巴坦和頭孢吡肟的耐藥率最低，其次為頭孢哌酮－舒巴坦、阿米卡星和環丙沙星。與此不同的是，2006年上海地區細菌耐藥性監測結果顯示，敏感性較高的是美羅培南和亞胺培南，其次為阿米卡星、哌拉西林－他唑巴坦和頭孢哌酮－舒巴坦［1］。而2006中國細菌耐藥監測網 (CHINET)細菌耐藥性監測數據顯示，耐藥率最低的是阿米卡星，其后依次是頭孢哌酮－舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢他定、環丙沙星、氨曲南、美羅培南，對亞胺培南的耐藥率顯著升高［2］。而氟喹諾酮類和β－內酰胺類抗菌藥物的廣泛應用正是導致多重耐藥銅綠假單胞菌醫院感染的危險因素之一［3］。長期以來碳青霉烯類抗生素是治療不動桿菌感染最有效的藥物，但隨著亞胺培南的廣泛應用，我院VAP分離的耐亞胺培南的菌株由2007年的42.9%上升至2009年的80.0%。近年的分子流行病學研究發現北京、廣州和上海的多所醫院已發生了產OXA－23型碳青霉烯酶的對亞胺培南耐藥的不動桿菌的暴發流行［4－5］。本監測中鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮－舒巴坦的耐藥率明顯低于哌拉西林－他唑巴坦和替卡西林－克拉維酸，與陳章景等［6］報道相符。這是由于舒巴坦對青霉素結合蛋白2(PBP2)結合力強，對不動桿菌屬具有天然殺菌活性，而克拉維酸和他唑巴坦不具備此種作用。嗜麥芽窄食單胞菌對頭孢哌酮－舒巴坦和左氧氟沙星的耐藥率明顯較低，對環丙沙星的耐藥率呈明顯下降趨勢。復方磺胺甲口惡唑仍保持較好的抗菌活性，與葉楓等［7］研究結果相似。

腸桿菌科細菌對氟喹諾酮類藥物的耐藥率較高，且品種間呈交叉耐藥明顯高于歐美國家［8］。本研究的監測中肺炎克雷伯和大腸埃希菌對頭孢哌酮－舒巴坦和哌拉西林－他唑巴坦的耐藥率低于第三代頭孢菌素。Bell等［9］研究發現，亞太地區分離的非產超廣譜β－內酰胺酶 (ESBLs)的肺炎克雷伯菌中75%的菌株攜帶了由質粒介導的CIT或DHA型AmpC酶。可能與此有關，有細菌質粒介導產生的ESBLs是引起革蘭陰性桿菌產生多重耐藥的主要原因之一。

本監測中金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對大環類脂類、β－內酰胺類、氟喹諾酮類、四環素和氨基糖苷類的耐藥率仍很高，對氯霉素和利福平的耐藥率較低。這與2006中國CHINET監測結果相似［2］。利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧對三種革蘭陽性球菌仍保持很好的抗菌活性。有文獻報道隨著萬古霉素最低抑菌濃度 (MIC)值在“敏感區”范圍內增值，對糖肽類抗生素中介的異質性耐藥金葡菌也增加，而且美國等已有多例耐萬古金黃色葡萄球菌 (VRSI)的報道［10］。但由于耐藥金葡菌生長緩慢，形態不典型，而且在某些情況下，紙片法的分辨率很低，所以給實驗室檢測帶來困難［11］。

經支氣管鏡防污染毛刷取樣診斷肺部感染病原體具有準確可靠等優點，是檢測肺部感染病原體的有效方法，相對于痰培養有更高的準確性，機械通氣的患者易于接受?，F階段細菌耐藥率明顯升高，加強準確的耐藥性監測，合理使用抗菌藥物對治療VAP有非常重要的意義。

1 朱德妹，張嬰元，汪復.2006年上海地區細菌耐藥性監測［J］.中國感染與化療雜志，2007，7(6):393－399.

2 汪復.2006年中國CHINET細菌耐藥性監測［J］.中國感染與化療雜志，2008，8(1):1－9.

3 Paterson DL.The epidemiological profile of infections with multidrug－resistant pseudomonas aeruginosa and acinetobacter species［J］.Clin Infect Dis，2006，43:S43－S48.

4 張華東，劉燕子，彭榮華，等.重癥監護病房呼吸機相關肺炎病原體分布及耐藥性分析 ［J］.中國全科醫學，2008，11(6):973.

5 崔立華，王晶.ICU呼吸機相關性肺炎97例病原學及耐藥性分析［J］.中國誤診學雜志，2010，10(16):3947.

6 陳章景，朱德妹，張嬰元，等.1995—2003年上海10992株不動桿菌屬臨床分離菌的分布和耐藥性分析［J］.中國感染與化療雜志，2004，4(3):129－132.

7 葉楓，鐘淑卿，袁錦屏，等.呼吸病區下呼吸道革蘭氏陰性桿菌連續5年耐藥性監測 ［J］.中國感染與化療雜志，2009，3(9):129－133.

8 Sader HS，Fritsche TR，Jones RN.Potency and spectrum trends for cefepime tested against 65746 clinical bacterial isolates collected in North American medical centers:results from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program(1998—2003) ［J］.Diagn Microbiol Infect Dis，2005，52(3):265 －273.

9 Bell JM，Chitsaz M，Turnidge JD，et al.Prevalence and significance of a negative extended－spectrum beta－lactamase(ESBL)confirmation test result after a positive ESBL screening test result for isolates of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae:results from the SENTRY asia－Pacific surveillance program ［J］.J Clin Microbiol，2007，45(5):1478－1482.

10 Sievert DM，Rudrik JT，Patel JB，et al.Vancomycin － resistant Staphylococcus aureus in the United Ststes，2002－2006 ［J］.Clin Infect Dis，2008，46(5):668－674.

11 段憲武，郭偉，謝寶元.支氣管肺泡灌洗液和氣管內吸引物培養在遲發呼吸機相關肺炎患者中的比較研究［J］.中國全科醫學，2009，12(6):955.