中老年人群原發性 “肩痛”流行病學調查

衛宏圖，陸繼收，劉艷華，邢寶華，郭麗燕

肩關節疼痛是臨床工作中的常見病，由肩關節本身病變、神經、血管病變等多種病因引起。肩關節疼痛患者絕大部分都是在初級醫療機構進行診治，由于對肩關節疼痛和 (或)肩關節活動受限概念的認識不全面，全科醫師可能做出不準確的診斷，將頸肩痛誤診為頸椎病或其他疾病并過度治療，造成患者的心理恐慌及資源浪費。病程如果遷延未愈，常殘留嚴重后遺癥，如持續疼痛、關節活動度減少等。為了解中老年人群“肩痛”的患病情況及相關的病種構成，指導全科醫師合理診療，本研究于2009年1—12月對來我院就診的≥45歲人群進行“肩痛”流行病學調查，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2009年1—12月，隨機選取來我院門診就診患者中≥45歲的6 276人為調查對象，其中男3 136人，女3 090人。

1.2 方法

1.2.1 初篩 自行設計簡單問卷，將問卷發給調查員 (研究組成員及衛生志愿者)，由調查員隨機在來院就診者中進行“肩痛”的初篩。本研究開始前，對調查員進行系統培訓，熟練掌握頸椎、肩關節等疾患的查體方法，以利疾病的診斷、篩選、治療。凡年齡≥45歲，調查當時有肩痛者稱為“自查肩病”者。問卷內容包括既往肩痛疼痛情況、近期疼痛性質、晚間及白天疼痛程度 (評分采用10分制，0分為無痛，以此類推，10分最痛)以及功能障礙程度等。由調查員記錄其姓名、性別、年齡、家庭住址、聯系方式等，調查當時無肩痛或肩關節活動受限者排除在研究人群范圍外。

1.2.2 復查 初篩發現的肩痛患者進一步由經過培訓的主治醫師復查，復查包括問卷和體格檢查兩部分。(1)問卷內容包括患者肩痛的病史、病程;癥狀，如疼痛的程度、生活受限程度等;有無伴隨疾病，如糖尿病、缺血性心肌病、膽囊炎、甲狀腺疾病等;是否經過治療及療效。(2)體格檢查著重了解患者疼痛的部位、范圍、壓痛點;關節主動和被動活動度;肩關節的特殊體格檢查;頸椎和相關神經系統體格檢查等。

復查陽性稱為“可疑肩病”患者。入選標準包括:簽訂研究協議書，年齡≥45歲，能完成調查問卷;肩關節本身病變或原發于肩關節的病變;無血管性或神經性病變、腫瘤、源自于內臟器官的病變、類風濕性關節病以及肩關節骨折或脫位的患者。排除標準:(1)年齡＜45歲;(2)非調查當時有肩痛或肩關節活動受限的;(3)首次登記篩查后自行好轉;(4)受訪者表達有誤，癥狀發生與肩部無關。

1.2.3 診斷 復查患者由濟寧市第一人民醫院骨科主任或副主任醫師負責補充病史資料，進行各種檢查。肩痛確實由肩關節本身病變引起的患者，稱為“確診肩病”者［1］。

根據有關文獻資料將診斷大致分為以下幾類:(1)術后繼發肩痛;(2)頸肩部神經源性病變;(3)肩病，即原發于肩關節局部組織結構的病變 (包括肩骨性關節炎、肩峰下撞擊癥、肩袖損傷、凍結肩、肩周軟組織損傷等);(4)各種內科疾病引起的肩部牽涉痛;(5)先天畸形［2］。

1.2.4 隨訪觀察 經專病門診確認后，需要進一步檢查、治療者由濟寧市第一人民醫院骨科主任或副主任醫生制定保守或手術治療方案，指導患者定期來我院門診隨訪，從而保證了隨訪的系統性和完整性。對于依從性差的患者，采取電話或上門隨訪，以了解治療后的效果以及病情轉歸。

1.3 統計學方法 數據收集后應用Excel軟件進行統計學分析，計數資料采用相對數表示，采用組內多個構成比比較的χ2檢驗，或率比較的χ2檢驗。以p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 “肩痛”的患病情況 經過1年的調查共完成6 276份問卷，調查人群包括:普通勞動者1 946人 (31%)、家庭婦女1 757人 (28%)、中高級受教育人員1 632人 (26%)、重體力勞動者941人 (15%)。有50例患者排除在外，原因為36例患者拒絕參與、24例患者不能自己完成調查問卷的填寫，調查問卷的應答率為99.2%(6 226例患者)。其中“自查肩病”患者760例，門診就診者自查肩病率為12.21%，“可疑肩病”患者735例，肩病可疑率為11.81%，“確診肩病”患者679例，肩病確診率為10.91%。

復查為“可疑肩病”患者735例中，經專病門診排除者有56例，排除率為7.62%，其中神經源性病變有41例，占排除者的73.21%，門診就診者中神經源性病變的發生率為5.58%，其次為內科疾患導致的肩關節疼痛7例，占12.50%(見表1)。

表1 可疑“肩病”患者排除肩關節疾患分布［n(%)］Table 1 The categories of non－primary omalgia in the"suspicious omalgia"group

2.2 不同性別“肩病”患病率比較 3 090例女性就診者中“確診”肩病患者368例，患病率為11.91%;3 136例男性就診者中“確診”肩病患者311例，患病率為9.92%。男女患病率比較，差異有統計學意義 (χ2=6.36，p＜0.05)。

2.3 “確診”肩病患者的疾病分布 肩病患者各疾病的構成比比較，差異有統計學意義 (χ2=304.71，p＜0.01)。其中，肩部撞擊癥與肩袖損傷的構成比比較，差異有統計學意義 (p＜0.01);而肩袖損傷與凍結肩的構成比比較，差異無統計學意義 (P＞0.05，見表2)。

表2 “確診”肩病患者的疾病分布［n(%)］Table 2 The categories of primary omalgia in the"confirmed"omalgia group

2.4 肩關節疾患功能受限程度 肩關節疼痛及活動受限是肩關節原發疾病的常見臨床表現。其中，發生于優勢手的有345例 (50.81%)，非優勢手的334例 (49.19%)，二者之比約為1∶1。主訴疼痛、無關節活動受限者51例 (7.51%);主訴疼痛合并關節活動受限但有一定活動度者558例(82.18%);疼痛合并肩關節無活動度者49例 (7.22%);主訴肩關節強直但無明顯疼痛者21例 (3.09%)。

由于病變位于肩關節本身，因此患者活動時常導致疼痛，造成主動、被動活動度下降。肩關節各活動方向均可受限，其中內旋活動受限最為常見，共591例，約占“確診”肩病患者的87.04%;其次為肩關節外展54例 (7.95%)及前屈受限26例 (3.83%)等。肩峰前下方、大小結節處壓痛點最為多見，共有432例，占63.62%，其次為結節間溝、肩鎖關節及喙肩韌帶等處，共247例，占36.38%。

2.5 診療方案的選擇 “肩痛”患者前來就診時，接診醫師最常用的檢查方法為X線檢查 (92.36%)，通過體格檢查發現有些特殊體征時，多建議患者行MRI或CT檢查。有489例患者 (72.02%)接受口服藥物治療，主要為非甾體類抗炎藥(NSAIDS)，63例患者 (絕大部分診斷為急性或慢性滑囊炎)給予局部封閉治療，占確診患者的9.28%。對于肩袖損傷、肩峰撞擊癥患者，如保守治療效果不佳，多采用手術治療，共69例，占確診患者的10.16%。

3 討論

肩關節解剖結構和功能的復雜性增加了判斷肩關節疾病病因的難度，因此肩關節疾患的發病機制目前還不是很明確。這也導致了人們對肩關節疾病認識的混亂，在肩關節疾病的分類上也缺乏一致性。一些專業術語如凍結肩、肩關節囊周圍炎等只是一個模糊的描述概念，并不能真正反映疾病本質，對于各種肩關節疾患更為準確診斷不如描述為肩袖腱炎或肩峰下滑囊炎等［3］。

中老年人群中雖然實際“肩病”發病率很高，但由于對本病的認識膚淺，認為是可以自愈的凍結肩，多不去就診，延誤了診治的最佳時機。另一方面，由于缺乏專業理論知識的指導，患者及基層衛生人員常根據以往的經驗、知識主觀判斷病情，造成對疾病診斷的“擴大化”(即將某種疾病部位之外的病例錯誤的診斷為本病，如將“膽源性肩痛”診斷為原發于肩關節的疾病)或“縮小化”(即將同一部位的多樣性病種千篇一律診斷為同一種疾病，如將“肩袖斷裂”、“肩峰撞擊癥”等均診斷為“肩周炎”)，對數據的統計產生一定影響。

本研究結果顯示，入選本研究的人群中，“自查”肩病的患病率為12.21%，高于“確診”肩病的患病率 (10.9%)，有“擴大化”診斷的趨勢。這說明患者及基層醫師對肩關節疾病及引起肩部不適的肩外疾病的認識有一定局限性，容易產生混淆。如果將引起肩痛的肩外疾病誤診為肩病，只是給予鎮痛等對癥治療，往往會延誤原發病的診治，產生不必要的風險，因此需要進一步加強這方面知識的普及。

肩部撞擊癥指肩峰、肩袖等結構在病理狀態下受到摩擦、撞擊，引起炎癥、損傷等病理改變，包括肩峰下滑囊炎、喙肩韌帶肥厚、肩袖水腫等［4］。肩關節壓痛部位多位于肩峰前下方、大小結節、結節間溝、肩鎖關節和喙肩韌帶等處，但肩峰下滑囊炎的疼痛面積比較廣泛，常沒有明確的壓痛點。本研究結果顯示，肩部撞擊癥在“確診”肩病中占36.08%，就診人群的患病率為3.94%，是引起45歲及以上中老年人群“肩痛”的常見傷病，需引起高度重視。在臨床工作中，可根據查體結果適當增加肩部撞擊癥的影像學檢查，有助于提高肩病診斷的準確率。

凍結肩又稱“粘連性關節囊炎”，其診斷標準為:排除肱盂關節炎等其他有明確病因的疾病，肩關節原發或繼發性的僵硬，導致肩部疼痛和主動、被動活動度喪失，其中外旋活動度減少≥50%。國外研究報道“凍結肩”好發于40～70歲的中老年人，有2.00%～5.00% 的發病率，女性較男性多見，左右手無明顯差異［5］，本研究結果與其類似。本研究中也發現“凍結肩”的患病率為2.30%，在肩病患者中占21.06%，遠低于人們的想象。

國外相關研究顯示，肩袖損傷的比例在肩痛傷病中要高得多［6－7］。有研究發現，50歲以上老年人中肩袖損傷的比例高達23.00%［8］。由于并非所有的肩袖損傷都表現出臨床癥狀，所以在正常人群中，肩袖損傷的比例為5.00% ～40.00%［2，9］。本研究結果顯示，肩袖損傷在各類肩關節傷病中占22.97%，次于肩部撞擊癥，與凍結肩無差別。這說明，人群中肩痛真正為“凍結肩”的患者并不是到處都是，接診患者時不能“縮小化”病情，均認為是“肩周炎、凍結肩”，要認識到“肩病”病種構成的多樣性，要做到個體化診療。

本研究結果顯示，肩痛伴關節活動受限但有一定活動度者最多 (82.18%)，以肩關節內旋受限最為多見，約占肩痛人群的87.04%，肩峰前下方、大小結節處壓痛點最為多見(63.62%)，這與國外報道相似。以上臨床表現，可能與肩關節組織結構的復雜性及病理基礎多樣性密切相關。臨床上可以根據功能受限及壓痛的部位和程度，有針對性的進行實驗室檢查，減少醫療支出，提高診斷準確率。

“肩病”的治療方式多樣，患者首選藥物治療(72.02%)，主要為NSAIDS，采取手術治療的僅有10.16%的患者。研究顯示絕大部分患者更傾向于非手術治療，通過系統的保守治療 (藥物、理療、封閉)可以緩解局部癥狀，改善生活質量;但對于功能受限明顯、有明確手術指征的患者，應及時手術治療，以免延誤病情［10－12］。

雖然研究顯示肩關節疾患在50～60歲人群中有一個發病高峰，但在實際生活中老年人因肩痛前來就診的很少見。究其原因，老年人對肩關節疾患的低認知率是主要原因。另一方面，基層衛生人員對肩關節疾患的認識也存在一定誤區，沒有指導患者前往醫院就診。這些因素都使得有關肩關節發病率的文獻資料稀少，發病率報道不準確，致殘率比較高。本研究結果說明，今后要提高患者就診率，改善患者生活質量，就要進一步加強基層醫療人員及普通人群肩關節疾病知識的普及。本研究選擇醫院門診患者，雖然采取隨機抽取樣本的方法，減小研究誤差，但由于人群數量相對較少，且來就診的患者中存在疾患的可能性比單純社區中的患者更高些，因此本研究結果有一定的局限性。下一步的研究重點將擴大到整個社區，增加樣本量，從而提高研究結果的準確性。

1 Cyriax J.Textbook of orthopaedic medicine，chs 9，10［M］ .London:Baillire Tindal，1981:190 －254.

2 傅旻婕，陳世益，邵敏，等.白玉社區中老年人肩痛流行病學調查［J］.社區衛生保健，2010，9(2):122－126.

3 陳疾忤，陳世益.肩周炎研究進展 ［J］.國外醫學 (骨科學分冊)，2005，26(2):94－96.

4 Solomon DH，Bates DW，Schaffer JL，et al.Referrals for musculoskeletal disorders:patterns，predictors，and outcomes ［J］.J Rheumatol，2001，28:2090 －2095.

5 Bunker TD，Anthony PP.The pathology of frozen shoulder.:A Dupuytren－like disease ［J］.J Bone Joint Surg Br，1995，77(5):677－683.

6 Badcock LJ，Lewis M，Hay EM，et al.Consultation and the outcome of shoulder－neck pain:a cohort study in the population ［J］.JRheumatol，2003，30:2694 －2699.

7 Walker Bone K，Palmer KT，Reading I，et al.Prevalence and impact of musculoskeletal disorders of the upper limb in the general population［J］.Arthritis Rheum，2004，51:642－651.

8 Tempelhof S，Rupp S，Sell R.Age－related prevalence of rotator cuff tears in asymptomatic shoulders［J］.JShoulder Elbow Surg，1999，8(4):296－299.

9 Chard MD，Hazleman R，Hazleman BL，et al.Shoulder disorders in the elderly:a community survey［J］.Arthritis Rheum，1991，34:766－769.

10 Wong ICK，Novak－Camilleri D，Stephens P.Rise in psychotropic drug prescribing in children in the UK－an urgent public health issue［J］.Drug Safety，2003，26:1117－1118.

11 Linsell L，Dawson J，Zondervan K，et al.Prospective study of elderly people comparing treatments following first primary care consultation for a symptomatic hip or knee［J］.Fam Practice，2004，21:1－8.

12 Speed CA，Crisp AJ.Referrals to hospital－based rheumatology and orthopaedic services:seeking direction ［J］. Rheumatology，2005，44:469－471.