腹橫筋膜加強修補在腹股溝疝修補術中的作用

樊盛軍

目前腹股溝疝的治療以應用補片的無張力修補替代傳統的手術方式［1］。但對于其中后壁缺損較大的疝，是單純應用補片修補為好，還是予以加強腹橫筋膜修補再應用補片，一直存在爭議。我院總結2002—2010年242例腹股溝疝患者的臨床資料，分析腹橫筋膜加強修補在治療腹股溝疝的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2002—2010年我院收治的腹股溝疝患者242例 (256側)為研究對象，其中男230例，女12例;年齡38～91歲，平均 (62.31±7.31)歲，病程2個月～17年。均為腹股溝初發疝，無嵌頓疝及復發疝，其中單側疝228例，雙側疝14例。合并高血壓或冠心病72例，前列腺增生45例，糖尿病44例，慢性支氣管炎29例。

1.2 分組 隨機分成2組，A組121例(128側)，其中男116例，女5例;年齡40～88歲，平均 (63.30±7.88)歲。依據中華外科學會疝和腹壁外科學組腹股溝疝分類方法，I型32例 (34側)，Ⅱ型52例 (55側)，Ⅲ型37例 (39側)。行平片結合加強腹橫筋膜修補。B組121例(128側)，其中男114例，女7例;年齡38～91歲，平均 (61.72±7.64)歲。，I型30例 (32側)，Ⅱ型55例 (58側)，Ⅲ型36例 (38側)。行單純平片無張力修補。兩組患者男女比例、年齡及腹股溝疝類型具有均衡性。手術由同組醫師完成。隨訪時間均超過1年，平均15個月。1.3 修補材料 平片為德國貝朗及美國Gore公司成型疝補片，成分為單絲聚丙烯或膨體聚四氟乙烯。

1.4 手術方法 A組行平片結合加強腹橫筋膜修補，常規切口，游離精索，充分游離預修補解剖層面，注意保護神經，尋及疝囊并游離至高位，常規不高位結扎疝囊，個體化處理疝囊分為單純內翻、荷包縫合內翻，如疝囊較大，則橫斷，遠端止血曠置，近端縫合內翻。對于Ⅰ、Ⅱ型疝，術中自精索后內環口下方探明腹橫筋膜裂隙大小，不必剪開腹橫筋膜，用1號絲線間斷縫合或“8”字縫合腹橫筋膜裂隙使內環口可容一示指尖通過不至于卡壓精索為止。對于Ⅲ型疝，因內環明顯擴大或腹橫筋膜極薄弱松弛，單純縫合腹橫筋膜沒有意義，可將內環口下方腹橫筋膜裂隙內外側腹內斜肌、腹股溝韌帶延伸的筋膜樣組織縫合，同樣使內環口可容一示指尖通過，縮窄成形。將補片裁減適當大小，平鋪于精索后腹股溝管后壁，周圍與恥骨筋膜、聯合肌腱、腹股溝韌帶間斷縫合，至精索處剪開重疊包繞精索縫合，精索與補片間留一小指尖間隙，重建內環口。修補牢靠后，逐層關閉切口。B組除不加強縫合后壁腹橫筋膜裂隙外，余操作同A組。

1.5 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件進行統計學處理，計量資料采用(x—±s)表示，兩組間比較采用U檢驗;計數資料采用χ2檢驗。以p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者手術時間、住院時間、并發癥發生率、術后疼痛及異物感比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05);B組復發率較A組明顯增多，差異有統計學意義(p＜0.05，見表1)。A組出現尿潴留6例，陰囊積液3例，切口周圍腫脹積液2例。術后疼痛持續時間平均6 d，其中最長1例為3個月。腹股溝異物樣不適感3個月內均消失。B組尿潴留7例，陰囊積液2例，切口積液1例。術后疼痛持續時間平均7 d，最長1例為6個月。異物感最長6個月消失。

3 討論

自20世紀80年代起Lichtenstein等［2］和 Rutkow 等［3］相繼采用人工材料平片和網塞治療腹股溝疝，使疝復發率降低。根據文獻報道，傳統疝修補術后復發率一般在10%左右［4］，復發疝修補術后復發率可超過20%［5］，而無張力疝修補術后復發率為1.3% ～5.8%［6］。無張力疝修補術已替代傳統的手術方式，成為目前疝治療的常規術式［7］。盡管如此，臨床治療中發現，無張力修補術仍有需改進之處，如術后異物感強，仍存在一定復發率等。單純平片修補在后壁缺損巨大情況下不盡滿意，而應用充填式無張力疝修補術，因其立體結構，異物感較強，術后有不適感［8］。有報道對于Ⅲ型患者，有時需要使用2～3個網塞，也難以避免復發［9］。針對上述情況，本研究均采用筋膜前平片式修補術，同時對于部分后壁缺損患者采用腹橫筋膜加強修補的方式，取得了滿意的療效。

無張力修補術較傳統手術之所以復發率明顯降低，其理論基礎是認為腹股溝疝的病因是腹股溝管后壁的解剖缺損。根據2003年中華醫學會外科分會疝和腹壁學組修訂的成人腹股溝疝分型，腹股溝疝分為4型［10］:(1)I型:疝環缺損直徑≤1.5 cm，疝環周圍腹橫筋膜有張力，腹股溝管后壁完整;(2)Ⅱ型:疝環缺損最大直徑1.5～3.0 cm，疝環周圍腹橫筋膜存在，但薄且張力降低，腹股溝管后壁已不完整;(3)Ⅲ型:疝環缺損直徑≥3.0 cm。疝環周圍腹橫筋膜薄而無張力，或已萎縮，腹股溝管后壁缺損;(4)Ⅳ型:復發疝。

表1 兩組手術效果比較Table 1 Comparison of surgical outcome between two groups

通過分型，可以看出，內環和腹橫筋膜的缺損和薄弱在疝形成中的重要性。如果應用網塞填補較大的內環而不是縮小缺損的內環，應用多個網塞也不能避免復發［9］。另一方面，只應用平片修補后壁而不改善腹橫筋膜的薄弱，對于較大后壁缺損的疝不夠可靠［11］。本組3例復發均為Ⅲ型疝，而Ⅲ型疝中內環的擴大、腹橫筋膜的缺損更明顯。

腹橫筋膜修補在既往的傳統手術中已成為共識，其代表是shouldice手術。其精髓就是把腹橫筋膜重疊縫合，復發率也下降至1%～2%，這說明腹橫筋膜在疝修補中的重要性。在無張力修補術的廣泛應用之后，腹橫筋膜修補的重要性提及不多，主要因為無張力修補術理論強調修補的無張力性。后壁缺損的相互縫合可能會成為有張力的修補。在應用無張力修補術中加強腹橫筋膜的修補仍有必要性。

首先，內環作為斜疝經過的第一個關口，其和腹橫筋膜的解剖關系密切。腹橫筋膜的概念在1840年由Cooper年提出。現代解剖認為腹橫筋膜是腹壁深層內腹筋膜的一部分，前貼腹橫肌，后襯于腹膜，斜疝患者腹膜鞘狀突開放，腹膜漏斗頸部即疝囊頸，腹橫筋膜漏斗的外部即內環。故內環就位于腹橫筋膜層，是腹橫筋膜層因疝囊突出最先出現病理變化的解剖結構，Christopher認為即便是小的斜疝也必須修補內環［12］。內環內側覆蓋著腹橫筋膜懸韌帶和凹間韌帶，同時還有精索、輸精管斜行經內環內側。這些結構阻擋了疝囊不易自此外突。外側部分薄弱，為斜疝的好發部位。只有縫合了腹橫筋膜裂口，才能縮小擴大的內環口，也就關閉了疝復發的閘門。所以修補斜疝首先應增強內環的外側區，未修補內環，亦即未能糾正或關閉疝發生的缺損部位。該處受到的腹壓最大，為術后疝復發保留了基礎。

其次，腹橫筋膜的加強修補并未產生額外的張力。本研究結果顯示，無張力修補術的復發主要存在于Ⅲ型疝。Ⅲ型疝的腹橫筋膜松弛、薄弱，無張力，內環口明顯擴大，已經不符合正常生理狀態。術中將腹橫筋膜重疊縫合，原則是宜松不宜緊，達到縮小內環目的恢復正常解剖狀態即可。縫合松弛的腹橫筋膜并未增加明顯張力。仍符合無張力修補原則。

第三，有學者認為，無張力修補術已經可替代以shouldice手術為代表的加強腹橫筋膜修補的手術方式。是腹股溝疝手術的“金標準”［13］。本研究認為兩者不是替代關系，而是相互補充關系。在后壁缺損較小的I型、Ⅱ型疝，腹橫筋膜張力正常，單純應用補片即可。對于腹后壁缺損較大的Ⅲ型疝，腹橫筋膜已失去應有的作用，單純應用平片修補腹橫筋膜前面，必將留下其后內環口巨大缺損的隱患。不少學者對于這種情況傾向于使用網塞等裝置充填內環，但其立體結構和較硬的材質增加了術后不適感。為解決此問題，Gilbert等［14］發明了普理靈疝裝置 (PHS)，可同時修補腹橫筋膜背面組織，雖可修補巨大疝，但其缺點是對于與周圍組織粘連緊密的疝操作困難，筋膜后雙層網片與腹壁修復網片輕量化的趨勢相悖。正如目前多數觀點認為，腹橫筋膜前單純平片修補適用于后壁缺損較小的疝修補，而對于后壁缺損較大的疝應慎用。本研究結果也證實這點，尤其是Ⅲ型疝，單純應用平片復發率較高。本組5例復發均為Ⅲ型疝。在應用平片修補時直接加強縫合腹橫筋膜即可解決上述問題。

綜上所述，腹橫筋膜加強修補進一步降低了無張力修補術的復發率，擴大了平片治療巨大疝的適用范圍和可靠性，符合現代疝理論和無張力疝修補概念，是無張力疝修補術的有力補充。

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