健康管理理念指導下的乙型肝炎防控模式探討

張 閱,吳建國,盧建華,尹 穎

乙型肝炎在我國廣泛流行,嚴重危害人民的健康,給患者、家庭、社會造成沉重的經濟負擔,給社會發展帶來不容忽視的影響,是我國現階段最為突出的公共衛生問題之一[1]。健康管理是對個人及人群的各種健康危險因素進行全面監測、分析、評估、預測并進行計劃、預防和控制,旨在調動個人、集體和社會的積極性,有效地利用有限的衛生資源來滿足健康需求以達到最大的健康效果[2]。概括說來即健康管理有 3個環節 (見圖1):對健康危險因素的檢查監測 (發現健康問題)-評價 (認識健康問題)-干預 (解決健康問題)-再監測-再評價 -再于預……。其中健康危險因素干預 (解決健康問題)是核心。健康管理循環每進行一次,解決一些健康問題,健康管理循環的不斷運行促使服務對象向健康方向發展[3]。本研究從健康管理循環的三個環節來分析并創建我國乙型肝炎的健康管理模式,以達到預防控制乙型肝炎的發生和乙型肝炎病毒 (HBV)感染,降低疾病負擔及提高生命質量,保護和促進人類健康的目的。

1 監測分析:我國乙型肝炎的健康管理現狀

圖1 健康管理循環Figure 1 Health management cycle

1.1 流行病學 HBV感染呈世界性分布,幾乎沒有流行的空白區。全世界有 20億人口曾受感染,2.5億 ～3.5億或 5%的世界人口為 HBV現行感染者;每年新增 5 000萬感染者,死亡約 100萬人。我國 HBV攜帶率平均為 9.75%,HBV攜帶者約 1.2億,占全球攜帶者的 1/3[4]。可見我國儼然是一個乙型肝炎大國,潛在的疾病威脅非常巨大。

1.2 經濟學 來自 18個省市的近 600名慢性乙型肝炎患者的問卷顯示,其年平均住院費與門診費用總計為 17 988元,如果按全國 3 000萬乙型肝炎患者估算,每年造成的直接經濟損失將近 5 400億元人民幣。同時,49%的乙型肝炎患者屬于自費,70%以上的患者年均收入少于 1萬元,24.7%的患者依靠借款看病,45%的病情較重應當住院治療的患者因為經費不足而無法住院治療,89%的乙型肝炎患者表示乙型肝炎診療費用過高[5]。乙型肝炎又屬會反復發作的疾病,這使患者的經濟負擔更加沉重,導致患者家庭因病致貧、因病返貧。所以,乙型肝炎是造成我國廣大人民群眾生命健康和經濟損失的重要因素,應當重視并加大對乙型肝炎的疾病管理力度。

1.3 社會學 在我國,由于乙型肝炎傳染的特殊性和廣泛性,加上人們對 HBV相關知識的匱乏,導致社會普通人群排斥甚至歧視乙型肝炎患者及 HBV攜帶者,使乙型肝炎患者和 HBV攜帶者在其就業、婚育、教育、社會交往等活動中遭遇更多困難和不公,從而引發了一系列道德、倫理、法律等社會問題。值得欣慰的是,衛生部已于 2009年 12月 29日發出通報,在入學就業體檢中取消關于乙型肝炎的五項檢查,明確禁止將攜帶 HBV作為限制入學就業的條件,希望這一舉措能夠緩解乙型肝炎患者和 HBV攜帶者的社會壓力。

1.4 我國實施乙型肝炎健康管理的現實意義 疾病健康管理的病種選擇標準有兩條,一是高醫療消費,二是通過健康教育和臨床治療能夠減少總醫療經費,減少并發癥和死亡率,提高患者的生活質量[2]。從上文的經濟學角度看,乙型肝炎是一種不折不扣的高醫療消費疾病,符合疾病健康管理的第一條標準;其次,廣東地區的一個調查顯示:若乙型肝炎患者發病后平均存活 20年,那么這 20年的治療費將是預防費用的 338倍[6]。通過健康教育和臨床治療,可對乙型肝炎患者及 HBV攜帶者體內的 HBV進行監測和控制,最大限度地長期抑制或消除 HBV,阻斷、延緩、甚至逆轉乙型肝炎的發生和發展過程,可大大降低患者的醫療經費,從而減少總醫療經費,因此乙型肝炎也符合疾病健康管理的第二條標準。綜上,可將乙型肝炎患者和 HBV攜帶者納入健康管理之中,以醫院和社區為主體,以貼近患者的方式為乙型肝炎患者及 HBV攜帶者提供健康服務,對于預防和控制乙型肝炎、提高患者及其攜帶者生活質量、控制醫療費用都具有實際的現實意義。

2 評估:乙型肝炎健康危險因素評估以及我國乙型肝炎健康管理中存在的問題

2.1 乙型肝炎健康危險因素評估 《慢性乙型肝炎防治指南》中指出:HBV主要經血和血制品、母嬰、破損的皮膚和黏膜及性接觸傳播。圍生 (產)期傳播是母嬰傳播的主要方式,多為在分娩時接觸 HBV陽性母親的血液和體液傳播。經皮膚黏膜傳播主要發生于使用未經嚴格消毒的醫療器械、注射器、侵入性診療操作和手術,以及靜脈內濫用毒品等。其他如修足、紋身、扎耳環孔、醫務人員工作中的意外暴露、共用剃須刀和牙刷等也可傳播。與 HBV陽性者性接觸,特別是有多個性伴侶者,其感染 HBV的危險性明顯增高。由于對獻血員實施嚴格的乙型肝炎表面抗原 (HbsAg)篩查,經輸血或血液制品引起的 HBV感染已較少發生。

對于慢性乙型肝炎患者以及 HBV攜帶者,過度飲酒、過度勞累、飲食不節、濫用 “偏方”、盲目聯合用藥、合并癥用藥等都是導致其 HBV-DNA載量升高、疾病產生或加重的主要危險因素。

2.2 我國乙型肝炎健康管理中存在的問題 我國雖是乙型肝炎大國,但對龐大的慢性乙型肝炎患者人群及 HBV攜帶者幾乎沒有系統的管理模式。基本還停留在疾病的初級管理階段,即一個患者分配給一個疾病管理者的一對一的關系,這種模式適合高危的患者個體,而相對我國龐大數量的慢性乙型肝炎患者和 HBV攜帶者而言,這種模式易造成醫療衛生資源的浪費。

根據我國 《傳染病法》的規定,醫生在診療過程中發現甲、乙、丙三類傳染病都必須填寫傳染病報告卡。乙型肝炎屬于乙類傳染病,疾病預防控制中心通過傳染病報告卡獲得乙型肝炎的流行信息,從而對社會進行預防控制乙型肝炎的宣傳和教育,但是這些宣教沒有系統性,不夠深入,且缺乏鞭策激勵機制,所以對預防控制乙型肝炎的力度一般,無異于其他疾病的宣教。

3 干預:建立健康管理理念指導下的乙型肝炎防控模式

3.1 建立健康檔案,創建復診預約卡 醫院建立乙型肝炎患者健康信息系統,對已確診的乙型肝炎患者建立健康檔案。檔案記錄的內容包括:患者的一般情況 (性別、年齡、個人史、家族史、有關的健康行為等);臨床診斷結果 (各項化驗檢查指標、并發癥、生活質量、轉診情況);經費及衛生資源利用情況如基線經費資料和跟蹤診治疾病控制衛生經費 (處方包括藥費、治療費、檢查費等)以及住院、急診、專科、專家門診就診情況;行為指標包括患者和保健提供者的依從性,患者的自我管理,患者行為的改變情況等[2]。理想的健康信息系統應能跨越不同的醫療機構,患者的健康檔案資料可以共享,但是鑒于目前我國各醫療機構的技術條件參差不齊,因此這一理想信息系統并不容易實現,但是某些收治大量乙型肝炎患者的專科醫院,或健康管理公司、健康保險公司等可以嘗試建立這一系統。有些醫院已經在這種理論指導下設置了個體化的健康管理業務,并實施了社會化的市場運作。比如北京愛康、成都 “保健金卡”、廣州 “惠僑金卡”等[7]。

建立一種督促患者復診的機制,如制作復診卡片等。卡片可直觀并系統地督促患者主動參加復診。卡片制作可參照表1。

3.2 通過健康檔案,識別目標人群,分層進行管理 乙型肝炎的健康管理模式示意圖見圖2。3.2.1 對少數病情復雜、危重的乙型肝炎患者可實行初級疾病管理模式 強調患者和醫生一對一的關系,鑒于個別患者病情的復雜性,需要醫生為其定制更詳細、更科學、更有效的診療方案,這就需要循證醫學 (EBM)的應用。例如,某患者為中重度慢性乙型肝炎患者,同時還患有糖尿病,長期服用降糖藥會導致藥物性肝損傷,促使肝硬化的發生,但是不服用又會加重其糖尿病病情,在這種合并癥用藥過程中就需要醫生根據患者自身的乙型肝炎癥狀和糖尿病病情輕重進行分析,拿出依據做出最佳的診療決策。具體如:某男 52歲,被診斷為中期肝癌,目前的治療方法有多種,包括:手術切除腫瘤、肝動脈區域化療、介入治療、微創治療、放療、肝移植等。不同的方法其療效與并發癥亦各不相同,醫生參考并分析所檢索的證據后,手術切除腫瘤可以獲得更優的生存率,但圍術期死亡率相對較高,風險亦相對較大;采用肝動脈結扎并區域灌注化療與節段性栓塞化療 (S-TOCE),比較 1年、3年生存率兩者并無明顯差異,而 5年生存率采用肝動脈結扎并區域灌注化療更優。結合我國醫療知情同意法規,在告知上述各治療方法的療效及風險后,患者及其家屬考慮到手術風險問題,擬暫時放棄手術切除,選擇肝動脈結扎、區域灌注化療并聯合微創治療。根據這一循證過程及患者選擇,醫生為該患者制訂了個體化治療方案:肝動脈結扎后動脈內插管區域灌注化療聯合微創治療[8]。

表1 預約復診卡Table 1 Referral card

圖2 乙型肝炎健康管理模式示意圖Figur e 2 Schematic diagram of Hepatitis B health management model

3.2.2 對大部分病情相似且病情相對簡單的乙型肝炎患者實行團隊疾病管理模式 由初級疾病管理模式的患者 -醫生的一對一關系變為多對一關系,經驗表明對于病情不是很重的患者在治療方法上沒有明顯的差異,團隊疾病管理模式可降低總醫療費用,患者的治療也不會因為某個醫生休假或生病而受到影響,可提高治療效率。

篩選具體操作可先根據健康檔案記錄的患者診療資料將患者分為三層。第一層為 HBV攜帶者,醫療機構對檢出體內有HBV感染的人群提供預防保健知識,要求其密切關注自身健康信息,做到疾病的早發現、早診斷、早治療,做好三級預防的第一級病因預防和第二級 “三早”預防工作,可間隔半年至 1年進行復查,隨訪間隔稍長。第二層為慢性輕度乙型肝炎患者,暴露的健康危險因素較多,如工作繁忙、經常喝酒、睡眠不好等,但病情相對穩定,需每 3～6個月進行復查,定期隨訪。第三層為慢性中重度乙型肝炎患者,肝功能不全或甲胎蛋白 (AFP)等各項檢查指標很高,嚴重者需住院治療,每 2～3個月復檢一次,縮短隨訪間隔,可和初級疾病管理模式相互銜接,以早期發現肝細胞癌 (HCC)。將患者分為三層,分層進行健康管理和健康促進,做到有的放矢,疏而不漏。

3.2.3 對高危人群和普通人群進行健康教育,普及乙型肝炎疫苗的注射 醫療服務機構可對高危感染人群,比如乙型肝炎患者家屬、父或母是乙型肝炎患者或 HBV攜帶者的嬰幼兒,有針對性地對乙型肝炎患者家屬發放乙型肝炎防治手冊、鼓勵其及早注射乙型肝炎疫苗;對嬰幼兒普及乙型肝炎疫苗的注射,可阻斷大部分 HBV的感染傳播。在普通人群防治乙型肝炎方面,社區起到非常重要的作用。可利用社區的環境條件,以制作圖片或宣傳單等形式向普通人群介紹防治乙型肝炎的重要性和如何進行防治,同時邀請專科醫生到社區開展乙型肝炎相關知識講座或宣傳活動,講解乙型肝炎相關知識并解答居民提問,最大限度地普及乙型肝炎防治知識。

3.3 即時監測和隨訪,做到質量持續改進 持續質量改進(continuous quality improvement,CQI)強調的是不斷修復完善一個持續的管理過程,以便更好地為消費者服務。比如建立健康檔案的乙型肝炎患者經過管理后,對其治療效果、控制率、并發癥發生率、轉診情況等健康信息均進行持續的監測,將監測的結果及時反饋到健康信息系統,并根據其結果合理調整其管理層級,使乙型肝炎患者獲得最優先、最合適的健康服務。

4 小結

乙型肝炎是我國發病率和感染率都超高、預后性較差的慢性傳染性疾病,并且隨著社會老齡化的發展,我國乙型肝炎人群的醫療衛生需求將不斷增長,疾病負擔加重,對經濟和社會發展構成威脅和挑戰。健康管理是以個人或群體為服務對象,進行有目的、有意識、系統的健康維護與疾病控制的過程。若在疾病發生之前對其健康危險因素進行控制,在疾病發生之后對患者群進行科學系統的管理,可阻斷甚至逆轉疾病的發生、發展,因此健康管理是社會醫療發展的必然趨勢。將乙型肝炎的防治和健康管理結合起來,用于預防控制 HBV感染和乙型肝炎的發生、發展,對于降低醫療總費用、節省衛生資源、保護和促進人類的健康有重要意義。

1 中華人民共和國衛生部 .衛生部辦公廳關于印發 《預防控制乙型肝炎宣傳教育知識要點》的通知 [Z].衛辦新發 [2006]160號.

2 陳君石,黃建始.健康管理師 [M].北京:中國協和醫科大學出版社,2007:12-405.

3 楊迎春,巢健茜,王小雨,等 .健康管理現狀及發展趨勢探析[J].現代預防醫學,2008,35(22):4401.

4 史鳴樹,閔建榮.乙型病毒性肝炎 [M].北京:人民軍醫出版社,2009:60.

5 劉剛.專家細說乙型肝炎 [M].上海:上海科學技術文獻出版社,2008:85,106.

6 新華社上海信息網 .加大對乙型肝炎疫苗的普及推廣力度 [J].上海醫藥,2008,29(7):335-336.

7 盧建華,吳建國.構建適合中國國情的健康管理體系 [J].中國全科醫學,2009,12(2):212-215.

8 吳東德,劉寶珍 .中期肝癌患者的循證治療 [J].循證醫學,2010,10(2):107.