赤腳醫生時期北京市農村合作醫療的運行狀況研究

彭迎春,呂兆豐,王曉燕,楊 佳,宋曉霞

20世紀 50年代,我國農村缺醫少藥、衛生資源倒置的現象較為突出,農民對基本醫療衛生服務的需求非常迫切,部分地區的農民自發組織起合作醫療,試行一段時間后得到政府的肯定與重視,隨后合作醫療制度在全國范圍內陸續建立起來,有關部門開始采取各種途徑大力培養赤腳醫生作為農村衛生隊伍的中堅力量,在此基礎上農村三級醫療預防保健網絡逐漸形成。合作醫療、赤腳醫生和三級醫療預防保健網絡在一段時間內成為解決農村衛生問題的三大法寶,承擔我國數億農民的醫療、預防和保健任務,對當時的農村衛生工作發揮了巨大作用,并一度被國際社會譽為 “中國模式”,作為 “發展中國家解決衛生經費的惟一范例”積極向其他發展中國家推薦[1]。進入 20世紀 80年代后,隨著改革開放和國家經濟體制的轉型,合作醫療逐漸失去其賴以生存的經濟基礎和政治保障而逐漸瓦解,農村三級醫療預防保健網絡迅速破損,赤腳醫生開始漸漸退出歷史的舞臺。由于當時政府及有關部門對農村醫療衛生工作的重視程度開始下降,同時管理上存在疏忽松懈,導致我國農村地區重新出現醫療環境混亂、醫療資源閑置與浪費并存、農民因病致貧、因病返貧等一系列問題,農村醫療衛生狀況令人堪憂。2002年10月中共中央、國務院發布 《關于進一步加強農村衛生工作的決定》,開始逐步推行新型農村合作醫療制度,2003年新農合在全國試點實施,但實施以來不斷遇到一些新的難題。本課題回顧性研究赤腳醫生時期北京市農村合作醫療的運行狀況,以深入了解其推行、發展及解體過程。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用多階段分層抽樣方法,在北京市 10個遠郊區縣隨機抽取 5個區縣 (大興、通州、昌平、懷柔、密云),在每個區縣隨機抽取 4～5個鄉鎮,再從每個鄉鎮隨機抽取 4～5個村,共抽取 22個鄉鎮、100個村進行現場調研。調研分三個層面進行:問卷調查、深入訪談、現存統計資料及史料收集。其中問卷調查對象主要涉及當年的赤腳醫生、當年農村衛生工作的管理者和當年的受益群眾三部分人群;深入訪談主要訪談那些經歷過赤腳醫生時期的不同層面的人群。

1.2 調查方法 課題組采用多次專家討論的方法,設計了三方調查問卷及訪談提綱。課題組成員于 2009年 7月親自到調查地點進行問卷調查及個人深入訪談,共發放問卷 1 002份,回收有效問卷 1 000份,回收率為 99.8%,其中調查管理者194人、赤腳醫生 226人、受益群眾 580人;個人深入訪談共訪談 52人,其中當年的農村衛生工作的管理者 11人、赤腳醫生 31人及受益群眾 10人。

1.3 統計學方法 問卷調查結果采用 Epidata 3.0建立數據庫進行錄入,采用 SPSS13.0統計軟件進行統計學分析。

2 結果與討論

2.1 北京市農村合作醫療的歷史沿革 根據課題組對各調研區縣史料的收集以及對不同層面人員深入訪談的結果顯示,北京市郊區縣的合作醫療大致經歷了以下 3個發展階段:(1)萌芽時期:1956年前后,北京市郊區在農業和資本主義工商業的社會主義改造高潮中,各地醫藥工作者紛紛組織起來,建立聯合診所。如 1958年大興縣成立了 6個人民公社,聯合診所被人民公社接管,集體醫療得以發展。 (2)探索時期:1960年,北京市郊區農村出現了合作醫療的形式,但只是一些縣的個別公社對社員看病采取過合作醫療形式,是從公社公益金中支付社員藥費,社員看病只出診療費。由于當時合作醫療的實行對社員看病雖然有了一定的保障,但是增加了公社的經濟負擔,同時少數不看病的社員為多數看病的社員分攤了醫藥費,引起部分人的不滿。因此,受當時各種條件所限,合作醫療制度沒有推廣。(3)發展時期:1965年 8月,在毛主席“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的號召下,北京市先后組織了三批分別由北京中醫醫院、北京醫學院等單位的專家組成的兩千多人的巡回醫療隊奔赴各郊區縣,各縣醫院也紛紛組織醫療隊,深入農村一線開展防病治病、計劃生育、培養半農半醫人員、建立基層衛生組織等工作,為農村合作醫療制度的建立和赤腳醫生的培養打下了基礎[2]。以大興為例,1965年底,同仁醫院派 98名醫療隊隊員、北京第二傳染病醫院派 55名醫療隊隊員等深入采育、長子營、鳳和營等地巡回醫療,同時對當地衛生員進行技術指導和培訓。1968年 12月, 《人民日報》刊登了毛澤東主席親自批發的 《關于湖北省長陽縣樂園公社和廣東省曲江縣紅星公社合作醫療和赤腳醫生的調查報告》后,北京市革命委員會文教衛生組成立五人合作醫療小組,深入農村調查研究,了解到地處深山區的延慶縣農民群眾自愿地組織起來,向疾病做斗爭,創辦合作醫療的情況。調查小組及時地抓住典型,總結經驗,準備在全市推廣合作醫療制度。1969年 12月,北京市革命委員會召開了由 14個郊區縣的主要領導同志參加的會議,正式決定在北京市郊區縣推行合作醫療制度。大興縣黃村人民公社率先建立以公社為核算單位的正式的合作醫療制度,成為北京市郊區縣第一個實行合作醫療制度的人民公社。從此,北京市郊區農村創辦合作醫療的工作全面展開,并在此后幾年內迅速發展。截至 1973年底,北京市 14個郊區縣中有 95%的生產大隊建立了合作醫療站,全市累計有 4 000多個合作醫療站,達到合作醫療建立的高潮時期。

1969年,在北京市政府正式確定要在郊區縣建立合作醫療制度以后,各郊區縣衛生部門將培訓赤腳醫生的任務納入日常工作范疇,赤腳醫生的培養工作開始有條不紊地進行,經過數輪形式各異的培訓后,赤腳醫生的數量短期內急劇增加。截至 1973年底,北京市 14個郊區縣中共有赤腳醫生 1.2萬多名,平均每個大隊有三至四名赤腳醫生[2]。

2.2 赤腳醫生時期北京市農村合作醫療制度的推行和發展赤腳醫生時期,合作醫療制度為農民獲得最基本的醫療和公共衛生服務提供了有力的保障,其組織管理、籌資模式、體系運行等方面仍有一些值得今天借鑒的成功經驗。

2.2.1 合作醫療的組織管理 北京市郊區縣當時建立農村合作醫療站主要有四種形式:由大隊舉辦的占大多數;少數由生產隊舉辦;個別情況下由公社舉辦;以及以大隊為基礎、社隊聯辦。以上四種形式中各生產隊究竟采取哪一種形式是由當地社員商議決定。多數農村地區實施合作醫療的具體辦法是:由生產大隊設合作醫療站,社員代表、大隊干部和赤腳醫生組成大隊合作醫療管理委員會,由赤腳醫生主持。合作醫療在社隊黨組織的領導下,實行民主管理,群眾有權對合作醫療進行監督。

本次對于當年的農村衛生工作管理者的問卷調查結果顯示,有 181人 (93.3%)表示當年其所在的生產隊建立了合作醫療衛生室,說明當時合作醫療制度執行情況良好,合作醫療衛生室基本覆蓋了絕大部分的生產大隊。

當時北京郊區縣每個生產大隊都成立了合作醫療管理委員會,由大隊委員、赤腳醫生、貧下中農、衛生員等組成,在大隊領導下對合作醫療的運行和赤腳醫生進行管理;合作醫療管理委員會的主要任務有:執行黨和國家的衛生工作政策方針;選拔和培養赤腳醫生,舉辦赤腳醫生學習班;管理合作醫療的資金籌集、日常運營工作;購置藥品及醫療器械;組織采集、種植中草藥;接受群眾對合作醫療的意見和監督等。同時,在合作醫療管理過程中加強了黨組織的領導作用,各郊區縣、社、隊都有一名副書記或副主任主管合作醫療以及赤腳醫生工作,力求對合作醫療的管理完善到位。對于當年合作醫療管理者的訪談結果還顯示,在當時缺乏相關的行醫管理規范的情況下,一些公社、大隊也從實際出發,自己制定一些管理和考核的辦法。例如,當時的懷柔縣北宅公社凱家墳大隊、長哨營公社三岔口大隊就制定了詳細的管理辦法。當年的管理者中有136人 (70.1%)認為赤腳醫生時期,在特定的經濟環境、政治背景和簡陋的醫療衛生條件下,合作醫療的管理已經算得上較為規范,赤腳醫生的行醫行為基本做到有章可循。

本次調研結果顯示,群眾當年對合作醫療享有評價和監督權,群眾監督的最主要的內容是對合作醫療站所提供服務的評價;其次評價衛生院布置給合作醫療站的任務的完成情況;除此之外還有赤腳醫生所開處方是否合理等,說明當時群眾非常看重合作醫療站所提供服務本身的優劣,而并不太看重經濟制度的執行情況。當時政府及有關部門非常重視農民對合作醫療的評價與監督,以此來強化對合作醫療和赤腳醫生的管理工作。由此可見,在當時健全的縣鄉村三級醫療保健網的覆蓋下,合作醫療在一定時期內、一定程度上有著較為規范的組織管理制度,對農村醫療衛生工作發揮了重要的作用。

2.2.2 合作醫療的基金籌集 本次調研結果表明,管理者和赤腳醫生均認為當年所在大隊衛生室合作醫療經費的主要來源是大隊撥款和個人集資,而診療費和藥材銷售收入不是最主要的經濟來源 (見表1)。當年合作醫療資金主要來自群眾集資、集體公益金和公積金,集資金額有限,每人 1～2.5元,最高也不會超過 5元;集體公益金和公積金所占比例也不多。籌集上來的經費由大隊合作醫療委員會進行統一管理和監督。

表1 當年所在大隊衛生室合作醫療的經費來源Table 1 The source of funds of the cooperative medical service of village clinic during that time

關于合作醫療站的藥品來源,74.3%的管理者認為當年合作醫療衛生室所用藥物是由公社衛生院統一購進;而僅有46.7%的赤腳醫生認為當年衛生室所用藥物是由公社衛生院統一購進,另有 16.4%的人認為是通過其他途徑購進的,主要包括:自制中草藥和針劑等 (見表2)。由此可見,當時合作醫療站內的赤腳醫生所用藥物的主要途徑是由公社衛生院統一購進,或者由衛生室自行種植中草藥,有條件的衛生室還會自制針劑、藥丸,在當時的社會經濟狀態下,既節約了合作醫療經費支出,又滿足了農民的基本衛生服務需求。

表2 當年所用藥物是否由公社衛生院統一購進的情況 [n(%)]Table 2 The condition of whether the drugs by commune health hospital unified purchased during that time

但是,關于衛生室收支情況的調查結果顯示,管理者中有46.9%的人表示當年大隊衛生室的總體收支是虧貼的,另有29.9%的人認為收支基本平衡,僅有約 2.1%的人表示總體收支盈余。赤腳醫生中,有 45.3%的人表示當年所在大隊衛生室的總體收支是虧貼,38.2%的人認為收支基本平衡,僅有約4.9%的人表示總體收支盈余 (見表3)。由此可見,當時由村民少量集資、以大隊公益金和公積金為主而建立起來的農村合作醫療,基金總量甚微,除了需要購進日常藥品和基本醫療設備外,還要負擔部分貧困村民的醫療費用,甚至得面對少數農民常年賒賬的情況,所以很多大隊衛生室在多數情況下難以維持收支平衡,通常年初的幾個月內就花完合作醫療全年的經費,這也成為之后合作醫療制度難以為繼的原因之一。

表3 當年大隊衛生室的總體收支情況 [n(%)]Table 3 Village clinic overall income and expenditures during that time

2.2.3 合作醫療的參合原則 赤腳醫生時期的合作醫療制度,是在特定的社會經濟發展的條件下,在農民自愿的基礎上,根據群眾的經濟承受能力而設計的,帶有一定的公益性質。這一制度所提供的產品是醫療公共產品,不以追求利潤為目標,這是合作醫療賴以生存、完善和發展的前提[3-5]。

本次問卷調查發現,當年北京市郊區縣農村對于合作醫療的宣傳教育非常到位,524名 (90.3%)受益群眾表示當年從大隊廣播和其他宣傳途徑中了解到的關于合作醫療的介紹和評價都是非常正面的、積極的。另外,作為合作醫療執行者的赤腳醫生基本都是本鄉本土的村民,其中還有部分存在同宗同族的血親關系,與當地群眾有著共同的生活、生產環境,彼此之間存在著眾多相同或相似的行為方式和文化認同,處在這樣一種特殊的執業環境下,赤腳醫生幾乎人人都能夠做到全心全意地為村民服務,因此村民對當時的合作醫療和赤腳醫生制度普遍非常認可,絕大部分群眾 (552人,95.2%)都對赤腳醫生表示信任,對合作醫療表示支持,在當時幾乎做到戶戶、人人自愿參合。

2.2.4 合作醫療的補償辦法 本次調研結果顯示,在赤腳醫生時期,合作社社員每年只需繳納一定數量的費用,也可以藥代金或以糧代金,之后在合作醫療衛生室看病一般只交少量的診療費,不再付醫藥費;但是各地補償辦法有所不同,有的地方社員看病也需要繳納一定的藥費或診療費;有的衛生室對轉診到公社以上醫療機構治療的病人,其醫藥費也全部或部分由合作醫療基金支付。總之,具體到各衛生室采用哪種收費方法是由當地的合作醫療管理委員會商議決定的。但可以肯定的是,基于當時的經濟水平,在合作醫療站看病還是非常便宜的,基本上絕大多數農民都可以承受,很少有人因為無法支付診療費用而放棄就醫。本次問卷調查結果顯示,管理者中有116人 (59.8%)表示當年村民看病是收費的。回答收費的人中,顯示所收的費用各不相同,收費金額在 1分到 2元不等,其中有 64人 (55.2%)表示收費的金額在 3～5分錢。赤腳醫生中有 140人 (61.9%)表示當年給村民看病是收費的,收費金額在 2分到 3元不等,但有109人 (77.9%)表示收費的金額在 5分錢及以下。受益人群中有一半以上的人認為當年赤腳醫生給村民看病時會收費,其中有 207人 (66.8%)表示,收費的金額在 5分錢及以下。

同期定性訪談結果表明,當年有一段時間,赤腳醫生給村民看病都不收藥費,只收 3～5分錢的門診費,但后來隨著合作醫療的逐漸衰退,赤腳醫生開始收取部分藥費。另外,關于村民是否因經濟困難而不看病的調查結果顯示,管理者、赤腳醫生和受益人群中分別有 86.1%、87.5%、87.2%的人認為當年很少或較少有過村民因為經濟困難而不來看病的情況(見表4)。這表明在當時的經濟條件下,由于合作醫療制度的存在,農民不用花費很多就可以享受到最基本的醫療服務,絕大多數人可以做到有病及時就醫,就近、就急解決健康問題,這是合作醫療能夠吸引群眾積極參與的重要原因之一。

表4 赤腳醫生時期,是否遇到村民因為經濟困難而不來看病的情況[n(%)]Table 4 Whether meet this situation that due to economic difficulty resulting in not go to doctor in the period of bare-foot doctors

如果村民付不起看病的錢,赤腳醫生中有 73.0%的人表示自己一般會采用賒賬方式為其治病;有 12.4%的人會免費給村民看病,也不記賬;另有 12.8%的人選擇其他的方式,包括大隊出錢;僅有極少數人表示不給村民看病。受益人群中69.0%的人認為當自己付不起錢看病時,赤腳醫生仍會給他看病,但會采用賒賬方式;15.9%的人認為看不起病的情況下赤腳醫生會免費給他看病,也不記賬;僅有少數人 (1.2%)認為赤腳醫生不會給他看病 (見表5)。在農村由于赤腳醫生和村民都是鄉里鄉親,當村民連 5分錢的診療費都拿不出的時候,很多時候赤腳醫生出于同情和憐憫,還是照樣會給村民看病,一般會采用賒賬的方式,到年底分紅的時候再從村民的收入中扣除;或者很多時候就不去追究了,免費為群眾治療。可見,當時合作醫療制度的設計非常人性化,這樣的制度保證了村民的基本醫療需求通常能夠得到及時滿足,有利于促進農民的健康,更有利于農村社會的穩定。

關于病人轉院后的費用報銷問題,管理者中有 84.4%的人回答病人被轉送到公社衛生院后,大隊不報銷或僅報銷很少一部分費用;而僅有 6.2%的人認為報銷大部分或全部費用。赤腳醫生中有 69.5%回答病人被轉送到公社衛生院后,大隊不報銷或報銷很少一部分費用;而僅有 15.3%的人認為報銷大部分或全部費用。受益人群中,86.5%的人表示病人在轉入公社醫院后,大隊對其看病費用只報銷小部分或者不報銷;僅9.1%的人表示大隊會報銷大部分或全部費用 (見表6)。本次調研發現,赤腳醫生時期,北京市郊區縣大部分大隊的合作醫療管理委員會規定:對于在大隊衛生室不能確診或治療的疾病,則轉往公社衛生院或縣醫院,但外出治病需自費,經濟困難者可以向生產隊借錢。所以,在當時的情況下,一般病人被轉送到公社衛生院后,看病費用不予報銷。這種制度上的限制更促使衛生室成為農民首選的就診場所,同時使農民對合作醫療的依賴程度越來越高。

表5 當村民付不起錢看病時,赤腳醫生會怎么做 [n(%)]Table 5 How bare-foot doctors do,when the villagers cannot afford the money

表6 病人被轉院后,如何報銷看病費用 [n(%)]Table 6 How to reimbursethe treatment cost after the patient transfer to another hospital

2.2.5 合作醫療的運行體系 此次調研結果顯示,赤腳醫生時期北京市各郊區縣的合作醫療制度都形成了較為完善的體系,運行情況良好。以當年的大興縣為例,1969年合作醫療在該縣全面興起之后,合作醫療運行體系也在逐漸完善:生產大隊舉辦的合作醫療站之上設有公社衛生院和縣人民醫院,作為上級醫療機構負責培訓和指導赤腳醫生,并開設門診接收生產隊合作醫療站轉來的病人,同時組織巡回醫療隊下鄉指導赤腳醫生的工作。在村一級,赤腳醫生負責應對本村農民的常見病、多發病,以及農村的預防保健、愛國衛生運動等工作;在遇到患有急癥或重癥的病患時做一些簡單處理后及時轉送上級衛生院或縣醫院。大隊成立合作醫療管理委員會,負責對赤腳醫生進行管理、對合作醫療資金進行籌集和監督其規范使用等工作;同時群眾對合作醫療管理工作進行相應的民主監督。這樣就基本形成了比較完備的合作醫療運行體系,推動著農村衛生工作正常有序運轉。

2.3 赤腳醫生時期北京市農村合作醫療制度的解體過程1978年底,農村開始實行經濟體制改革,國家對合作醫療與赤腳醫生制度進行相應的改革和鞏固。1978年 12月,衛生部頒布 《農村人民公社衛生院暫行條例 (草案)》,以整頓和建設人民公社衛生院,把鞏固和發展農村合作醫療、提高赤腳醫生的業務水平作為人民公社衛生院的主要工作。1979年十一屆三中全會以后,我國推行對外開放。最初,少數農村地區為擺脫貧困自發地實行土地承包經營,后得到國家認可,過去的農村集體經濟逐漸解體,多數地區紛紛開始實行以家庭聯產承包責任制為主體、統分結合的雙層經營模式。土地承包最大限度地激發了農民的勞動熱情,大大提高了農業產量,增加了農民的個人收入。但這種改革極大地沖擊了農村集體經濟的實力,合作醫療失去了賴以生存的經濟基礎。另外,改革開放以來,農村漸漸有大量青壯年進城務工,合作醫療無法滿足這類人群不同層次的需求,他們也逐漸失去了參合的熱情。在上述種種原因的共同驅動下,合作醫療開始衰退。1985年全國實行合作醫療的行政村由過去的 90%迅速降至 5%,自費再次成為農民看病繳費的主要形式[6]。

本次調研結果顯示,北京市郊區縣農村合作醫療的衰落大致也經歷了這樣的歷程。1979年以后,北京郊區縣農村逐步推行經濟體制改革,合作醫療逐漸走下坡路,村衛生室的經營狀況也漸入困境。到 1983年,由于農村已經普遍實行了各種形式的生產責任制,農村醫療衛生事業未能相應地調整政策,致使一些大隊的赤腳醫生紛紛改行,衛生室逐個停辦,合作醫

療制度也最終被取消。如大興縣在 1983年時,全縣各人民公社 555個大隊中僅 113個大隊仍留有合作醫療制度,占大隊總數的 20.4%,比 1972年減少了 326個大隊;赤腳醫生僅保留654個,比 1972年的1 235個減少了47%。至此,北京市農村合作醫療走向衰落的邊緣。

1 陳政,郝模,王穎,等 .我國鄉村醫生隊伍的產生發展和現狀[J].中國初級衛生保健,2009,23(9):1-3.

2 李艷菊.北京郊區農村早期合作醫療制度的建立與發展 [J].北京黨史,2007,10(6):21-23.

3 汪根木.鄉村醫療制度研究 [D].武漢:華中師范大學,2007.

4 焦峰,王曉燕,張建,等.赤腳醫生制度對當前農村基本醫療衛生工作堅持公益性的啟示 [J].中國全科醫學,2010,13(9):2809.

5 孫冬悅,王曉燕,王辰,等 .赤腳醫生時期的管理制度對當前農村衛生人才管理的啟示 [J].中國全科醫學,2011,14(3):723.

6 高和榮.風險社會下農村合作醫療制度的建構 [M].北京:社會科學文獻出版社,2008.