莫西沙星治療國內社區獲得性肺炎的Meta分析

李勉珊，吳久鴻，張憶文

莫西沙星是第四代廣譜和具有抗菌活性的8-甲氧基氟喹諾酮類抗菌藥，作用機制為干擾Ⅱ、Ⅳ拓撲異構酶。筆者擬利用Meta分析的方法，對臨床試驗的資料進行合并分析，從而在較大樣本量的前提下，評價莫西沙星治療社區獲得性肺炎的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2002-2010年在國內生物醫學期刊發表的莫西沙星治療CAP的臨床研究文獻。

1.2 文獻收集

1.2.1 文獻檢索策略 以“莫西沙星”和“社區獲得性肺炎”為關鍵詞，檢索CHKD期刊全文數據庫或手工檢索全文。

1.2.2 納入標準 ①以莫西沙星為主要干預措施，以頭孢克洛、左氧氟沙星、頭孢曲松、克拉霉素、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢呋辛、加替沙星、頭孢呋辛聯合阿奇霉素、頭孢他啶聯合阿奇霉素、頭孢哌酮聯合阿奇霉素、阿莫西林/舒巴坦聯合阿奇霉素、氨芐西林/舒巴坦等作為陽性對照治療CAP，并以比較療效為主要評價目的的隨機對照試驗;②診斷、影像和檢驗符合CAP臨床診斷標準［1］;③在國內雜志公開發表的文獻;④病例療效評定:參考《社區獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》［1］，比較治療組和對照組的療效。

1.3 方法

1.3.1 文獻質量的評估 由筆者(2位)對查閱所得的對照臨床試驗，按照 Meta分析報告QUOROM聲明流程圖，對文獻質量共同進行評估，包括科研設計方法、盲法的采用及其質量、是否隨機及其隨機質量等。并按Cochrane Collaboration提供的標準，劃分隨機對照試驗或臨床對照試驗。凡文獻中提到“隨機分配受試者”，則為隨機對照試驗(Randomized controlled trial，RCT)，若未提到“隨機分配受試者”的對照試驗，則為臨床對照試驗(Controlled clinical trial，CCT)。

1.3.2 統計分析 根據各試驗的齊性檢驗結果，若P＜0.05，說明各試驗結果間存在非同質性，采用隨機效應模型;反之則說明各試驗結果具有同質性，可采用固定效應模型。Meta分析應用Rev Man 4.2軟件，Rev Man由國際Cochrane協作組織研制。以Meta分析結果中的治療組與對照組總有效率的比值比(Odds ratio，OR)為橫坐標、試驗的樣本數為縱坐標繪出漏斗圖，分析所收集的臨床研究資料的分布形態，判斷是否存在發表性偏移。

2 結果

2.1 文獻情況 共查到相關文獻29篇，排除療效指標不符合要求的文獻10篇，得到符合標準的19篇，全部為RCT。有2篇文獻記錄第一位患者因自動出院退出;第二位患者非藥物不良反應因素退出;第三位因藥物不良反應而停藥，其他文獻均未記錄退出的患者數。有4篇文獻進行隨訪。所有試驗均采用相同的診斷和療效評定標準，所有文獻都提到隨機化的方法。所有文獻均未采用雙盲的方法。文獻質量分析見表1。

表1 納入文獻的質量分析

2.2 納入臨床試驗的發表性偏倚 用漏斗圖分析所收集的臨床研究資料的分布形態，結果各點呈對稱性分布，故認為發表性偏倚較小，將此19項試驗納入Meta分析。

2.3 納入文獻的臨床試驗療效及分析結果 對19項臨床研究結果進行同質性檢驗，結果χ2=0.30，表明各試驗具有同質性，故采用固定效應模型進行統計分析。結果顯示，19項試驗的OR值分別為 7.15(0.36，142.14)、3.11(0.12，79.43)、0.92(0.39，2.15)、2.11(0.18，25.35)、6.09(0.69，53.69)、8.20(1.76，38.16)、1.05(0.06，17.47)、1.00(0.06，16.71)、0.95(0.06，15.74)、0.92(0.29，2.96)、3.51(0.36，34.64)、2.13(0.18，24.76)、1.05(0.06，17.29)、0.96(0.06，15.77)、2.21(0.33，14.64)、9.07(1.96，42.00)、5.57(0.62，50.03)、0.58(0.13，2.62)和 0.19(0.01，4.20)，合并后的 OR 值為 1.94，95%的置信區間為1.32～2.84，菱形處于中間線的右側，經Z檢驗，治療組和對照組療效比較，差異具有統計學意義(P=0.0007)。即莫西沙星治療CAP的療效顯著優于傳統的頭孢克洛、左氧氟沙星、頭孢曲松、克拉霉素、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢呋辛、加替沙星、頭孢呋辛聯合阿奇霉素、頭孢他啶聯合阿奇霉素、頭孢哌酮聯合阿奇霉素、阿莫西林/舒巴坦聯合阿奇霉素、氨芐西林/舒巴坦等組合治療方法，見圖1。

3 討論

CAP是一種常見的社區獲得性下呼吸道感染，該病以老年人多見，主要是細菌感染所致，常為多種病原體同時感染或序貫感染，其中最主要的是肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌［21］。由于非典型病原體(肺炎支原體、肺炎衣原體)增加［22］，此外呼吸道病原體對大環內酯類藥物耐藥日趨嚴重，使聯合酶抑制劑的β內酰胺類復方制劑治療逐漸無效。因此，對CAP的治療一般推薦β內酰胺類聯合大環內酯類，以覆蓋細胞外病原菌和細胞內非典型病原體［23］，而喹諾酮類是惟一可以覆蓋這兩類病原體的理想藥物［24］。國外莫西沙星治療CAP的文獻報道很多，由于很多藥物存在種族差異，所以本文檢索莫西沙星在國內治療CAP的臨床研究，對已有的文獻結果利用Meta分析的方法進行合并分析，以考察莫西沙星治療國內CAP的療效。經過對合并后的1 647個病例進行Meta分析，可以初步得出莫西沙星治療CAP有顯著療效的結論，提示臨床可選用莫西沙星治療CAP。目前莫西沙星在國內廣泛應用，但也不能忽視莫西沙星的不良反應，其ADR發生率是11.44%(243/2 125)［25］，較低于國外Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗32%的發生率［26］。

圖1 Meta分析森林圖

由于莫西沙星在2002年上市，所以筆者設定的檢索起始年限為2002年。Meta分析結論的客觀性必須基于具有高質量的隨機對照試驗及盡可能全面地收集相關文獻。由于國內這方面的臨床研究還不太多，從而可能影響了Meta分析的質量。此外，由于多種原因，我國的學術期刊在發表研究結果時，確實存在發表性偏倚［27］，雜志社一般拒絕發表陰性結果的論文，使得許多陰性結果論文無法發表，因而本分析亦有可能存在發表性偏倚的可能。納入分析的文獻19篇，其中15篇描述了隨機的具體方法，另4篇沒有描述，僅僅是提到“隨機分配患者”，從而難以判斷其隨機質量。19篇文獻都沒有采用盲法，試驗設計稍顯不足。因此，現有的研究結果還難以得出最終的結論，必須在補充更多高質量的臨床試驗文獻后，繼續進行Meta分析，才能彌補以上不足，得出更為可靠的結論。

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