小劑量瑞芬太尼復合異丙酚在無痛胃鏡檢查中的應用

于鐵英，孟凌新，王 媛

隨著患者對醫學檢查舒適性要求的提高，無痛胃鏡檢查已經在臨床上廣泛開展。瑞芬太尼是一種超短效的阿片類藥，具有起效迅速、作用消退時間短、鎮痛強等特點，現已與異丙酚聯合應用于無痛胃鏡檢查中。本研究通過觀察不同劑量瑞芬太尼和異丙酚聯合應用于無痛胃鏡過程中的一些臨床改變，探討瑞芬太尼用于胃鏡檢查的合適劑量，既能充分發揮其麻醉效能，又能盡量減少其并發癥的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 隨機選擇2008年2-7月于我院行胃鏡檢查的患者150例，男68例，女82例，年齡20～61歲。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，排除過度肥胖、有呼吸道梗阻或過敏傾向的患者。

1.2 方法 將患者隨機分為3組。Ⅰ組:瑞芬太尼 0.2 μg/kg+ 異丙酚;Ⅱ組:瑞芬太尼 0.6 μg/kg+異丙酚;Ⅲ組:單純靜注異丙酚。每組50例。常規禁食、禁飲，建立一條靜脈通道，鼻導管吸氧(3 L/min)，術中監測 BP、ECG、SPO2、RR。Ⅰ組先以瑞芬太尼0.2 μg/kg靜脈注射，然后靜注異丙酚1.5～2.0 mg/kg;Ⅱ組先以瑞芬太尼0.6 μg/kg靜脈注射，然后靜注異丙酚1.5～2.0 mg/kg;Ⅲ組單純靜注異丙酚1.5～2.0 mg/kg。依據鎮靜深度追加異丙酚量，直至入睡、對叩眉和聲覺反應遲鈍或深睡或意識消失，處于麻醉狀態。若血壓下降30%，靜脈注射麻黃堿5 mg，若有心動過緩(＜45次/min)，靜脈注射阿托品 0.25 mg［1］。

1.3 監測指標 (1)血壓、脈率、SpO2、檢查時間、呼吸暫停(呼吸間隔大于20 s)、低氧血癥(SpO2＜90%)、心動過緩。手術時間:指胃鏡檢查開始至結束的時間。異丙酚用量:指胃鏡檢查所需異丙酚的總藥量。(2)麻醉效果［2］:優:檢查期間無肢體活動;良:檢查期間有肢體活動但不影響檢查操作;差:檢查期間有肢體活動或深度不足以影響檢查操作。(3)蘇醒情況:術畢呼之能睜眼即為意識恢復，能按指令準確指鼻作為定向力恢復。記錄蘇醒至安全離院時間以及術后并發癥(惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、嗜睡等)發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 10.0軟件進行統計學分析，計量資料用±s表示，采用單因素方差分析;計數資料用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般情況比較 見表1。三組患者性別構成、年齡、體重、手術時間、診斷比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。

表1 三組患者一般情況比較

2.2 三組患者麻醉效果比較 見表2。麻醉效果 優的例數:Ⅰ、Ⅱ組與Ⅲ組相比，差異均有統計學意義(P＜0.05)。Ⅰ組與Ⅱ組之間麻醉效果及有效率比較差異無統計學意義。

2.3 術中及術后并發癥比較 見表3。Ⅱ組的呼吸暫停、低血壓和心動過緩發生率較Ⅰ、Ⅲ組顯著增加(P＜0.05)，但Ⅰ組與Ⅲ組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。而三組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

表2 三組患者麻醉效果比較(例)

表3 三組術中及術后并發癥情況(例)

2.4 三組異丙酚用量及意識恢復時間、定向力恢復時間、離院時間比較 見表4。異丙酚用量:Ⅲ組比Ⅰ、Ⅱ組增加，差異有統計學意義(P＜0.05)，Ⅰ、Ⅱ組之間差異無統計學意義(P＞0.05)。Ⅲ組與Ⅰ、Ⅱ組相比，意識恢復時間、定向力恢復時間及離院時間明顯延長，差異具有統計學意義(P＜0.05)。Ⅰ、Ⅱ組之間差異無統計學意義(P＞0.05)。

表4 三組異丙酚用量及意識恢復時間、定向力恢復時間、離院時間比較(min)

3 討論

由于胃鏡操作刺激咽喉部及上消化道，誘發嗆咳反射及牽拉反射，出現嗆咳、惡心、嘔吐，使患者難以耐受，并在心里產生恐懼感。因此，臨床開展無痛胃鏡檢查，使患者處在一定的麻醉水平，能抑制各種反射，大大提高了檢查的舒適性。無痛胃鏡檢查麻醉要求安全、舒適、有效，恢復迅速，無殘留作用及并發癥［3］。鹽酸瑞芬太尼是一種新型的阿片μ受體激動劑，具有起效快、作用時間短、鎮痛效果好、可控性好等特點［4-6］，但瑞芬太尼可以產生劑量依賴性呼吸抑制［7］。

本研究發現，在無痛胃鏡檢查中，應用瑞芬太尼復合異丙酚的麻醉效果優于單純應用異丙酚;并可減少異丙酚的用量，說明兩藥存在較強的協同作用，從而使術后蘇醒時間明顯縮短，且術后并發癥少、安全性較高。Milne等［8］研究發現，雷米芬太尼靶濃度加大，可降低相同麻醉深度條件下異丙酚的靶濃度，顯著減少異丙酚在圍手術期的用量。雷米芬太尼與異丙酚快速消除，蘇醒更快且完全，不良反應發生率降低，從而增加了安全性。同時，本研究也發現，隨著瑞芬太尼劑量的增加，術中并發癥的發生率明顯增加。瑞芬太尼0.2 μg/kg組既得到滿意的麻醉效果，且其術中、術后的并發癥發生率明顯低于瑞芬太尼0.6 μg/kg組。

盡管瑞芬太尼、異丙酚藥物劑量減少且作用時間短，但因為被檢查者禁飲、禁食，血容量相對不足，對循環系統的影響仍不容忽視，對老年、體弱、有嚴重合并癥的患者更需慎重。本研究表明，小劑量瑞芬太尼0.2 μg/kg復合異丙酚，既能很好地滿足無痛胃鏡檢查的需要，且并發癥較少、較輕，適合于門診檢查。

［1］ 肖建軍，沈勒，郭海龍，等.丙泊酚復合雷米芬太尼靶控輸注行無痛胃鏡的臨床觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2008，24(1):44-45.

［2］ 屈瀚，吳永偉，韓俊，等.異丙酚、芬太尼及雷米芬太尼在無痛人工流產中的應用［J］.新鄉醫學院學報，2010，27(4):373-376.

［3］ 徐貴森，吳曉玲，徐輝.無痛胃鏡的臨床應用［J］.中國中西醫結合消化雜志，2009，17(1):64-67.

［4］ 唐蘇紅.瑞芬太尼持續輸注預防神經外科全麻拔管期不良反應療效觀察［J］.實用臨床醫藥雜志，2009，13(7):92-93.

［5］ 林萬春，于天超，趙鴻雁，等.瑞芬太尼復合異丙酚用于無痛人工流產麻醉臨床觀察［J］.黑龍江醫學，2008，32(5):345.

［6］ 劉鯤鵬，薛富善，許亞超，等.小劑量芬太尼、瑞芬太尼和舒芬太尼預防兒童經口氣管插管心血管反應的比較［J］.實用兒科臨床雜志，2007，22(5):391-394.

［7］ 徐志勇，王曉，楊靜，等.雷米芬太尼復合丙泊酚在胃鏡檢查中的應用［J］.臨床麻醉學雜志，2007，23(9):767-768.

［8］ Milne SE，Kenny GN，Schraag S.Propofol sparing effect of remifentanil using closed-loop anaesthesia［J］.Br J Anaesth，2003，90:623-629.