與室性早搏相關的心室停搏三例

郭雪婭，劉尚武，白鋒

1 臨床資料

例1男性，52歲。因暈厥住院。心電圖顯示:P波與QRS波群無關，心房率85次/分。心室率緩慢勻齊，心室率46次/分，其QRS波時限形態正常。心電圖診斷:竇性心律，三度房室傳導阻滯(Ⅲ°AVB)，交界區逸搏心律。于入院當日行永久心臟起搏器植入(SD303)。術中，在調整心室起搏導線時出現室性早搏及室性心動過速(圖1):R1-3為右心室心尖部圖形，其后連續數個P波后無QRS波群發生心室停搏達15 s。立即起搏心室。例2男性，67歲。因暈厥住院。入院前24 h動態心電圖提示陣發性心房顫動伴長RR約5 s。入院心電圖為竇性心律，心率70次/分，完全性右束支阻滯，左后分支阻滯，PR間期0.32 s。考慮為三分支阻滯即完右+左后+Ⅰ°AVB(或Ⅰ°左前阻滯)。于入院當日行起搏器植入(SD303)。術中，在調整心室導線中發生心室停搏(圖2):R1前有固定 P波，PR 0.14 s，為竇性下傳。R2為室性早搏，右心室心尖部圖形。在R3之ST段上可見一個小波，在Ⅱ、Ⅲ導聯上直立，提前出現，考慮為房性早搏(P')未下傳，立即起搏心室。例3男性，73歲，因暈厥住院。入院后心電圖為竇性心律，左前分支阻滯。行24 h動態心電圖檢查，并行床旁心電監護。于當日晚發現其心電圖有長RR間歇，但未發生暈厥。立即床旁用氣囊漂浮起搏導線行臨時起搏器植入。后回放動態心電圖(圖3):有陣發性Ⅲ°AVB，心房率100次/分，交界性逸搏心律44次/分，R2為室性早搏，右心室流出道圖形，其后出現連續數個P波不能下傳心室停搏達10 s。該患者次日植入起搏器(SD303)。

圖1 例1患者行永久起搏器植入術中發生心室停搏圖2 例2患者行永久起搏器植入術中發生心室停搏圖3 例3患者行臨時起搏器植入時動態心電圖

2 討論

心源性暈厥是由于心排血量突然減少或心臟停搏，導致腦組織缺氧而發生，最嚴重的為Adams-Stokes綜合征。主要原因為心室停搏所致。為防止其發生，一旦出現Ⅲ°AVB或心室停搏，下一級起搏點即逸搏取而代之，形成保護性逸搏心律。以上3例，心電圖均有Ⅲ°AVB或有三分支阻滯，當發生室性早搏后出現了數秒的陣發性房室阻滯及心室停搏，逸搏不能及時出現。考慮室性早搏抑制了逸搏形成。室性早搏隱匿傳導至房室結抑制了交界區逸搏的發放，或在心室抑制了室性逸搏的形成，故發生心室停搏。但臨床上Ⅲ°AVB的患者不一定都發生暈厥，考慮和本身心臟情況有關。因此，以上病例分析提示，Ⅲ°AVB發生心室停搏，可能與室性早搏對房室結及其以下的傳導系統和潛在起搏點均有抑制作用，這種情況多發生在有器質性心臟病如冠心病或心肌炎的患者。