全麻及硬膜外麻醉對骨科大手術老年患者術后早期認知功能的影響

劉沁爽，李淮安，梁淑娟，孫海軍

(秦皇島市第一醫院，河北秦皇島066000)

老年人手術麻醉后數天內發生意識、認知、定向、思維、記憶以及睡眠等方面紊亂統稱為術后認知功能障礙(POCD)，是一種可逆的、具有波動性的急性精神紊亂綜合征［1］。2009年3月～2011年1月，我們以擇期行骨科大手術的180例老年(≥65歲)患者為對象，觀察不同麻醉方法對骨科大手術老年患者術后早期認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 180例擇期行骨科大手術患者中，男107例、女73例，年齡65～82歲。其中行人工髖關節置換術68例、人工膝關節置換術25例、髖部周圍骨折手術87例。ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。隨機分為全麻組和硬膜外組，各90例。除外簡易精神狀態檢查(MMSE)評分＜24分者;有嚴重視力或聽力障礙、文盲以及在語言上無法與醫師有效交流者;患有中樞神經系統或心理疾病以及服用相關藥物者。

1.2 麻醉方法 全麻組采用快速誘導氣管插管全麻，以異氟醚加瑞芬太尼靜吸復合維持麻醉、維庫溴銨維持肌松;硬膜外組采用硬膜外阻滯麻醉，將患者感覺平面控制在T10以下，術中不用鎮痛鎮靜藥。兩組患者術后均采用靜脈鎮痛泵鎮痛。

1.3 POCD檢測方法 均于術前1 d及術后1、4 d，用盲法對兩組患者采用MMSE量表(評分)行認知能力檢測。術后MMSE評分較術前降低≥2分者判定為POCD［2］。記錄兩組術中低血壓發生情況、阿托品用量、手術時間、出血量、輸血量和輸液量。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。多因素分析(以術后第1天是否發生POCD作為應變量，以麻醉方式、術前是否合并高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死、慢阻肺以及術中是否出現低血壓、阿托品用量作為自變量)用Logistic回歸分析法。α=0.05。

2 結果

全麻組中有18例、硬膜外組中10例(共28例)未完成MMSE評分測試。全麻組(72例)術后第1天MMSE評分為(25.82±3.02)分、第 4天為(26.25 ±2.57)分，硬膜外組(80 例)分別為(26.15±2.47)，(26.33 ±2.26)分;均低于術前的(26.84±1.74)分(術后第1 天、P 均 ＜0.05，術后第4 天、P均＞0.05)。全麻組術后第1天發生POCD者25例、第4天14例，硬膜外組分別為18、12例(P均＞0.05)。

全麻組、硬膜外組術中阿托品用量分別為(0.24 ±0.25)、(0.23 ±0.25)mg，發生低血壓各 15例(P 均 ＞0.05)。

Logistic回歸分析顯示麻醉方式對POCD的發生無影響，詳見表1。

3 討論

POCD因其與老年癡呆關系密切，引起人們的重視。有認知功能障礙的老年人每年發展為癡呆的比例高達10%～15%，而認知功能正常的老年人每年發展為癡呆的僅為1% ～2%［3］。有研究發現［4］，股骨頸骨折內固定術的老年患者中POCD的發生率可高達44%。老年患者在全麻后的認知功能變化只發生在術后第1天［5］。也有觀點認為老年人的POCD發生于術后第2天并持續至術后第7天，其中以術后第4、5天表現最為嚴重［6］。因此，我們選取了術后第1、4天作為術后POCD發生的觀察時間。因骨科大手術老年患者手術前后肢體疼痛或長期臥床，很難完成長時間復雜測試。而MMSE量表簡便易行，一次測試僅需5～10 min，絕大多數老年患者均能承受。國內學者經大規模測試發現［7］，用MMSE量表可信度好，與韋氏記憶量表的平行效度也良好;MMSE評分與癡呆患者CT的腦萎縮程度呈正相關，適用于老年患者術后認知功能的評價。因此，本研究中我們選用MMSE評分進行POCD測定。

表1 POCD影響因素分析

一直以來不同麻醉方法與POCD的關系存在很大爭議。曾有一項前瞻性隨機研究發現［8］，硬膜外麻醉與全身麻醉對老年手術患者術后POCD發生的影響近似。本研究結果發現，全麻組術后第1、4天POCD的發生率要高于硬膜外組，但差異無統計學意義。這可能與全麻藥物術后殘留及對中樞神經系統有一定的影響有關，但這種影響在POCD的發生中并不是主要因素。本研究多因素分析發現，在控制POCD的危險因素后，麻醉方式并不是POCD發生的危險因素。有研究認為［9，10］，相對于麻醉方面的因素，手術和手術創傷引起的炎性反應在POCD的發生中起到更為重要的作用。

總之，在全身麻醉和硬膜外麻醉下，骨科大手術老年患者術后早期均可發生POCD，但這兩種麻醉導致的POCD發生率近似。

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