自體外周血干細胞移植治療糖尿病下肢血管病變16例療效觀察

曹月香，高懷林，張 華

(河北以嶺醫院，石家莊050091)

糖尿病下肢血管病變是糖尿病嚴重并發癥之一，是糖尿病足的主要發病因素，嚴重影響糖尿病患者的生活質量，致殘率、致死率較高。臨床一般采用降糖、擴張下肢血管、活血化瘀的治療來改善下肢血供。但糖尿病血管病變造成下肢多支血管狹窄和閉塞，一般治療不能達到有效血流改善。近年來開展自體外周干細胞移植能促進局部血管的生成，對糖尿病足的治療提供了一個新的亮點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年6月～2010年12月在我院住院的31例2型糖尿病患者(診斷均符合1999年WHO的診斷標準)，均有糖尿病下肢血管病變。所有患者肢體至少存在以下病變中的2種或以上:肢體疼痛、患肢冷感、間歇性跛行、皮膚顏色蒼白或發紺、潰瘍、皮膚溫度改變、踝肱指數(ABI)降低、全部病例均經彩色超聲多普勒檢查證實存在下肢血管病變，并測定足背動脈血流量。控制患者空腹血糖＜7.0 mmol/L，非空腹血糖＜10.0 mmol/L。入選患者治療前均填寫書面同意書。所有患者無心、肝、腎功能不全，無血液系統疾病及慢性消耗性疾病。其中男20例、女11例，年齡52～71(63.7±6.3)歲，糖尿病病程5～20(14.8±6.8)a。其中合并高血壓病19例，血脂異常21例，冠心病8例。隨機分為治療組(16例)和對照組(15例)，2組在年齡、性別、病程、血糖、糖化血紅蛋白、糖尿病下肢血管病變的表現等方面差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者均給予糖尿病相對固定的飲食與運動，并進行糖尿病宣教。2組患者一般給予降糖、降壓、降脂及前列地爾注射液(北京泰德制藥有限公司生產，批號 H10980024)10 μg/d，1次/d入壺擴血管治療。治療組術前應用重組人粒細胞集落刺激因子150～300 μg/d(深圳新鵬生物工程有限公司)皮下注射進行骨髓動員。同時應用低分子肝素鈣5 000 U/d皮下注射。用藥期間每日檢測外周血白細胞計數觀察臨床病情變化。動員3～5 d，使白細胞達30.0×109/L(不超過50.0×109/L)。然后分離外周血干細胞，應用“美國血液MCS+血細胞分離機”進行細胞采集。治療上嚴格無菌操作，利多卡因2 ml局部注射阻斷腓腸神經，用1 ml注射器攝取干細胞混懸液，循大血管走行2.5～3.0cm×2.5～3.0cm的間距進行肌肉注射，每個點注射0.8～1.0 ml，注射深度為2.5～3.0cm，注射完畢用無菌治療巾包裹。操作完畢后移植部位消毒。囑患者臥床休息。移植后用抗生素預防感染3～5 d，7～10 d后患者出院。出院后定期做血糖血壓的檢測。2組均治療觀察3個月。

1.3 療效判定 根據治療前后下肢缺血癥狀的變化劃分，顯效:間歇性跛行距離較治療前療效增加2倍或2倍以上，靜息痛、肢端冰冷、發紺或麻木感明顯減輕或消失;有效:間歇性跛行距離較治療前療效增加1倍或1倍以上，靜息痛、肢端冰冷、發紺或麻木感明顯減輕;無效:治療前后無變化。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件，計量資料數據以±s表示，兩組樣本均數的比較采用t檢驗。治療前后比較采用配對t檢驗。計數資料以%表示，采用χ2檢驗進行組間比較。以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

移植3個月后，2組患肢缺血癥狀改善情況見表1，ABI和足背動脈血流量改善情況見表2。

表1 2組治療后患肢缺血癥狀的改善情況

表2 2組治療前后患肢ABI和足背動脈血流量比較(±s)

表2 2組治療前后患肢ABI和足背動脈血流量比較(±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

組別ABI治療前 治療后足背動脈血流量治療前 治療后對照組0.74±0.04 0.75±0.05 0.46±0.15 0.51±0.13治療組 0.72±0.05 1.02±0.03＊△ 0.47±0.13 0.78±0.10＊△

3 討論

糖尿病下肢血管病變臨床表現如間歇性跛行、靜息痛、肢端冰冷、發紺或麻木感，甚至潰爛、壞疽。目前常用的治療方法集中于溶栓、降纖，降低血小板聚集能力，改善血循環及降糖調脂等藥物治療，療效有限。如果沒有適當的治療，最終難免截肢［1］，給患者帶來極大的痛苦并且加重了經濟上的負擔。研究表明超聲多普勒能較早的發現本病，ABI是下肢血管病變的一種方便可行和較可靠的監測指標［2］。

干細胞移植治療缺血性疾病是近年來出現的一種新技術。干細胞主要存在于骨髓造血中樞，具有自我更新，高度增殖和多向分化潛能，可分化為全能干細胞、多能干細胞和專能干細胞。骨髓干細胞是由多能干細胞分化而來，在不同的條件下可分為內皮細胞、神經細胞、基質細胞等。干細胞移植利用這一原理將干細胞移植到缺血的肌肉中，使其分化、形成新生的毛細血管，改善和恢復下肢血流，達到治療下肢缺血的目的［3］。2002年Tateishi-Yuyama 等［4］在國際上首次報道了應用骨髓干細胞移植治療周圍血管病變的臨床報告。郭連瑞等［5］也在國內開展這項技術，顯示了其治療糖尿病下肢血管病變有一定療效。術后血管造影顯示有明顯的側支血管生成，大部分潰瘍愈合，降低了截肢率。對于神經病變的作用，近年一些臨床實踐證實干細胞對神經的修復有較好的作用［6，7］，其機制可能與改善內皮功能有關。

本院治療的16例患者，移植后第2天，患者的下肢疼痛、麻木、發涼的感覺減輕，有5例自覺移植部位腫脹感。1周后下肢疼痛、麻木、發涼癥狀明顯減輕，無腫脹感。此時新生血管尚未形成，考慮可能是由于細胞或內皮細胞分泌多種血管生長因子，如血管內皮細胞生長因子，堿性成纖維細胞因子及白細胞介素等，促進局部血液循壞的改善［8］。3個月后復查，冷感明顯消失，靜息痛、麻木感緩解，間歇性跛行得到改善，多普勒超聲檢查ABI和足背動脈血流量有所改善，說明自體外周血干細胞移植治療糖尿病下肢血管病變是有效的。而且在治療過程中未發現明顯的移植相關不良反應，說明這一技術具有可行性和安全性。

［1］Gu YQ.Determination of amputation level in ischaemic lower limbs［J］.ANZ J Surg，2004，74(1-2):31-33.

［2］潘長玉，高妍，袁申元，等.2型糖尿病下肢血管病變發生率及相關因素調查［J］.中國糖尿病雜志，2001，9(6):323-326.

［3］Strauss MB.Hyperbaric oxygen as an intervention for managing wound hypoxia:its role and usefulness in diabetic foot wounds［J］.Foot Ankle Int，2005，26(1):15-18.

［4］Tateishi-Yuyama E，Matsubara H，Murohara T，et al.Therapeutic angiogenesis for patients with limb ischaemia by autologous transplantation of bone-marrow cells:a pilot study and a randomised controlled trial［J］.Lancet，2002，360(9331):427-435.

［5］郭連瑞，谷涌泉，張健，等.自體骨髓干細胞移植治療糖尿病足13 例報告［J］.中華糖尿病雜志，2004，12(5):313-316.

［6］谷涌泉，張建，齊立行，等.自體骨髓干細胞移植治療下肢神經病變的效果:3 例討論［J］.中國臨床康復，2005，9(18):46-48.

［7］張慧芹，劉閣玲，俞芳，等.自體骨髓干細胞移植對糖尿病周圍神經電生理改變的影響［J］.臨床薈萃，2007，22(4):263-264.

［8］王廣宇，朱旅云，馬利成，等.自體干細胞移植治療重癥糖尿病足15 例［J］.臨床薈萃，2008，23(1):45-46.