兒童過敏性紫癜中胱抑素C及尿微量蛋白系列聯合檢測對腎功能評價的臨床意義

王崢艷，單春明，徐君華

(淮安市第二人民醫院，江蘇淮安223002)

過敏性紫癜(HSP)是一種主要侵犯毛細血管的變態反應性疾病，常累及皮膚、關節、消化道、腎臟，其中又以腎臟受累的病情最為嚴重。少數病例可因反復發作而演變為慢性腎炎或腎病綜合征。因此早期發現腎損害對于指導治療、判斷預后尤為重要。常規腎功能檢查的滯后性以及腎活檢的侵襲性都要求有更安全、快速的腎損害檢測方法。本文通過對46例HSP患兒進行血清胱抑素C(CysC)與尿微量蛋白系列的聯合測定，探討其在HSP患兒早期腎損傷中的作用和臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 觀察組為2009年1月～2011年1月在我院兒科住院的46例HSP患兒，均符合《實用兒科學》第7版HSP診斷標準。其中男25例、女21例，男∶女 =1.19∶1，年齡5～15 歲、平均 9.52 歲;病程1周～4個月;46例分為尿常規陰性HSP 35例(A組)，其入院前后多次查尿常規及尿沉渣均正常，包括單純皮膚型12例、關節型11例、腹型7例、混合型5例。合并紫癜性腎炎(HSPN)11例(B組)，均符合2000年中華醫學會兒科分會腎臟病學組制定的HSPN臨床分型標準［1］，其中5例孤立性血尿或蛋白尿、4例血尿及蛋白尿、2例腎病綜合征型。正常對照組為幼兒園和小學體檢健康同齡兒童40例。2組性別、年齡比較差異均無統計學意義。

1.2 標本采集 46例HSP患兒于就診次日查尿常規后再留取隨意尿10 ml，3 500 r/min離心10min，上清液測尿微量蛋白系列［N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、免疫球蛋白(IgG)、轉鐵蛋白(TRF)、白蛋白(ALB)、α1-微球蛋白(α1-MU)及其與隨意尿肌酐的比值(NAG/CR、IGGU/CR、ALBU/CR、α1-MU/CR)］。同時空腹抽取靜脈血3 ml檢測尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)及CysC。正常對照組做1次血清CysC及尿微量蛋白系列的測定。

1.3 檢測方法 使用西門子公司BN ProSpec型全自動蛋白分析儀及其配套試劑盒(美國德靈公司)，采用免疫散射比濁法測定尿微量蛋白系列。使用Olympus Au2700全自動生化儀，采用液相透射比濁法測定血清CysC，試劑盒由廣東虹業抗體科技有限公司提供。并在該生化儀上測定血BUN與Scr。

1.4 判斷標準 本實驗室正常參考值如下:CysC:0.6～1.4mg/L;TRF:0～2.4mg/L;NAG/CR:0.3～1.2 U/mmol;IGGU/CR:0～14mg/g;ALBU/CR:0～26.5mg/g;α1-MU/CR:0～14mg/g。6項中1項或1項以上數值超過正常值高限為異常。

1.5 統計學方法 采用SPSS10.0統計軟件，數據以±s表示，行t檢驗、χ2檢驗等統計分析，相關性分析采用Pearson相關系數計算。以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HSP患兒腎功能 46例HSP患兒腎功能均正常，BUN(4.76±0.73)mmol/L，Scr(58.42±12.95)μmol/L。

2.2 各組血尿6項指標的比較 見表1。

表1 各組血尿6項指標的比較(±s)

表1 各組血尿6項指標的比較(±s)

注:與對照組比較，*P＜0.05，△P ＜0.01

組別 n CysC(mg/L) TRF(mg/L) NAG/CR(U/mmol)IGGU/CR(mg/g)ALBU/CR(mg/g) α1-MU/CR(mg/g)對照組 40 0.65±0.43 0.87±0.25 0.58±0.13 6.96±1.55 13.83±2.89 6.52±1.48觀察組 46 4.28±0.36△ 4.12±0.56△ 1.67±0.35△ 19.49±3.21△ 84.63±11.27△ 18.38±3.72△A組 35 1.55±0.88* 2.13±0.84* 1.01±0.72* 12.64±2.21* 35.65±3.21* 12.02±2.15*B組 11 7.15±1.19△ 5.96±1.11△ 2.32±0.43△ 28.36±2.57△ 125.56±21.79△ 25.87±11.51△

2.3 HSP患兒血尿6項指標與尿常規異常率比較HSP患兒血尿6項指標中1項或1項以上異常率［80.43%(37/46)］明顯高于尿常規的異常率［23.91%(11/46)］，χ2=29.45，P ＜0.01。

2.4 觀察組尿常規正常者6項指標異常發生率比較 觀察組35例尿常規正常者6項指標中1項或1項以上異常率為74.29%(26/35)，均高于CysC和(或)TRF 異常率［51.43%(18/35)］(χ2=3.92，P ＜0.05);IGGU/CR和(或)ALBU/CR異常率［45.71%(16/35)］(χ2=5.95，P ＜0.05);NAG/CR 和(或)α1-MU/CR 異常率［31.43%(11/35)］(χ2=12.90，P ＜0.01)。

2.5 CysC與尿微量蛋白系列的相關性分析 CysC與尿微量蛋白系列呈高度正相關，隨腎功能損傷程度加重，相關性加強。各組CysC與TRF、NAG/CR、IGGU/CR、ALBU/CR、α1-MU/CR 均呈正相關，對照組(r=0.35、0.27、0.31、0.38、0.29，P 均 ＜0.01);A組(r=0.53、0.43、0.51、0.59、0.46，P 均 ＜0.01);B組(r=0.87、0.61、0.75、0.97、0.66，P 均 ＜0.01)。

3 討論

HSP是兒童時期常見的一種以小血管炎為主要病變的血管炎綜合征，是一種變態反應性疾病。HSPN是HSP常見臨床表現之一，也是HSP發展為慢性病程的主要原因［2］。檢測提示HSP早期腎臟損傷的指標至關重要，可以在疾病早期及時規律隨訪和干預治療，避免遷延進展至慢性腎臟病并不可逆地走向腎臟替代治療，保證患兒的生活質量。

臨床傳統常用BUN、Scr等作為判斷腎小球濾過率(GFR)的指標，而腎活檢是直接了解腎臟損傷程度的最重要手段，但需要一種更安全、方便的檢查手段來早期發現腎損害。目前已有多項腎早期損傷的檢測指標，多數基于GFR及腎小管重吸收功能的改變。CysC是目前已知最敏感的腎小球損傷的標志物之一，是反映GFR的一項敏感指標［3］，其診斷特異性優于Scr及內生肌酐清除率。近年來把尿微量蛋白的檢測作為判斷腎小球、腎小管功能損害的一種主要手段，主要包括檢測IgG、TRF、ALB、NAG、α1-MU等。通過檢測IGGU/CR、ALBU/CR可以了解腎小球基底膜濾過屏障的受損程度，以期早期診斷HSP形成免疫復合物累及腎臟［4］。國外有研究表明NAG/CR和α1-MU/CR的檢測值在正常值+2SD～+4SD區間內的HSP患兒發生HSPN的風險增高。臨床治療中使用免疫抑制劑可能伴有不同程度的腎小管間質損害，而腎小管間質的病變常常與其預后直接相關［5］。臨床上往往在病程遷延或治療反應不佳時行腎活檢才能觀察其改變，因此檢測NAG/CR和α1-MU/CR則能夠早期了解腎小管間質損害，為臨床合理用藥提供指導。

本文結果顯示，74.29%HSP患兒早期尿常規陰性時已存在腎小球及腎小管病變，或當腎小球濾過膜損傷和(或)近曲小管功能受損時，血尿6項指標的異常已先于常規的腎功能檢測。其中CysC、ALBU/CR、TRF、IGGU/CR 升高幅度較 α1-MU/CR、NAG/CR大，說明HSP早期腎損害中腎小球的改變更重于腎小管的改變。HSPN患兒由于血管內皮細胞受損，患兒大多伴有免疫功能失調，機體內存在高凝、微血管病變和血栓形成，導致腎血流減少，腎組織缺血缺氧。腎近曲小管代謝旺盛，對缺血缺氧更為敏感，故腎小管損害在后期表現明顯。國內何威遜等［6］報道HSP患兒即使尿常規正常，腎組織學已有輕度改變，病理改變多為Ⅱ級，系膜增生性腎炎(局灶或彌漫性)，且與尿微量蛋白和尿酶增高的相關性一致。尿常規陰性HSP患兒腎內已存在免疫球蛋白沉積，即已存在腎內免疫病理損傷。HSPN發生率各家報道不一，如只從尿常規改變診斷腎損害其發生率在60%左右，若以尿酶、尿微量白蛋白等改變分析則達100%。本文HSP患兒血尿6項指標的異常率為80.43%，已接近腎活檢的異常率(90%以上)，說明尿微量蛋白和尿酶的檢測與腎活檢診斷早期腎損傷的一致性值得關注和進一步研究。本文尿常規正常HSP患兒血尿6項水平已顯著升高，提示HSP患兒即使尿常規正常，其腎損害已存在，說明HSP患兒尿常規改變與腎損害存在不平行性，提示應將HSPN視為HSP基本表現之一。

本文結果還顯示，CysC與尿微量蛋白系列呈高度正相關。尿常規陰性時反映早期腎臟受累最為常見的指標是尿ALB的升高。本研究發現，HSP微量白蛋白尿組CysC檢測值顯著高于HSP正常白蛋白尿組，說明在HSP患兒早期腎受損時CysC檢測值即有相應反映，進一步提示CysC可作為HSP早期腎損害診斷的指標之一。CysC產生的速率恒定，較尿微量蛋白不易受其他因素影響，有報道CysC檢出糖尿病腎病的靈敏度為40%，特異性為100%［7］，其靈敏度及特異度均優于尿微量蛋白，故同時測定血清CysC可提高尿微量蛋白診斷HSP早期腎損害的準確性。

總之，CysC聯合尿微量蛋白系列檢測比BUN、Scr、尿常規等傳統指標能更為靈敏檢測到HSP患兒早期腎功能輕度損傷，為前瞻性指導臨床醫師早期治療和判斷預后提供了實驗依據，且簡易、準確、實用，無條件進行腎活檢的單位更加值得推廣。

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