L1椎體骨折AF內固定后椎體變化

黃占柱，仇小華，陳為國

(唐山市玉田縣人民醫院，河北唐山064100)

我院自2003年10月～2008年10月應用AF椎弓根螺釘行短節段固定治療L1椎體骨折38例，并對傷椎術后1～1.7 a(平均1.3 a)的高度變化進行了比較。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 AF椎弓根螺釘固定治療L1椎體骨折38例，其中男23例、女15例，年齡23～55歲、平均33.4歲。按照AO分型:A3.119例、A3.213例、A3.36例。受傷至手術時間3～12 d、平均4.5 d。致傷原因:高處墜落傷17例、車禍傷11例、重物砸傷6例、摔傷4例。

1.2 影像學資料 測量X線片傷椎高度恢復［傷椎高度/(上位錐體與下位錐體高之和 ÷2)×100%］(圖1)，及術前X線片Cobb角、椎體高度。CT片檢查椎管容積無明顯變小。MRI檢查了解脊髓及馬尾神經受壓程度，骨折周圍損傷情況，無明顯脊髓受壓及脊髓信號中斷。

圖1 椎體測量示意圖

1.3 治療方法 全身麻醉、俯臥位、后側入路。根據AO定位法確定進釘點，根據CT及X線片決定進釘角度及深度。插入定位克氏針，C型臂X線確定后置入AF螺釘，安裝支撐套桿使之撐開。旋緊后方螺帽時，可上下牽引，將手術床上半部上升，患者過伸30°以上，便于恢復生理前凸。C型臂X線透視確定進釘方向和深度，并證實骨折復位情況。固定穩固后逐層關閉切口。放置負壓引流。術后抗生素治療。根據引流量情況在24～48 h內拔除引流管，2周傷口拆線，3周后開始進行腰背肌鍛煉。2個月后在個性化支具的保護下行走或嚴格臥床3個月下床行走。

1.4 統計學方法 應用SPSS15.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用方差分析，以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

門診復查隨訪1～1.7 a，平均1.3 a隨訪。術后無脊髓損傷及感染等并發癥，未見釘、棒彎曲、斷裂及松動等內固定失效現象。38例患者L1椎體Cobb角由術前29°恢復至術后2.5°，最后隨訪時為5.7°;椎體壓縮高度由術前41%(30%～52%)恢復至術后 7.7%(4.5%～10%)，最后隨訪時為10.2%。術后椎體高度及Cobb角與最后一次隨訪結果比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

胸腰段是人體脊柱的一個特殊區域，其位于脊柱中段，脊柱屈曲時以胸腰段為彎曲的頂點。L1具有較大的活動度，是腰椎前凸的轉折點，是脊柱小關節面由冠狀面向矢狀面的移行區，也是胸腰生理弧度相交界區域。屈曲位時胸腰段是脊柱應力最集中部位，脊柱損傷多發生于此段［1］。AF系統先利用連接塊的角度差異使椎體扇形張開，通過機械力量恢復脊椎前凸弧度及部分椎體前緣高度，再利用正反螺紋套筒縱向撐開而進一步恢復椎體高度。AF系統能夠固定前中后三柱，達到三維矯形和固定的功能。能使大多數病例恢復其脊柱序列和高度，而且有對脊柱消旋、節段撐開、加壓和水平矯正的功能。后路椎弓根內固定具有創傷小、入路簡單、結構簡單、易于調節、手術較安全等優點，并且避免了長節段脊柱融合對脊柱活動度的影響［2］。

隨訪表明，單純使用AF內固定系統固定脊柱，其Cobb角及椎體高度都有不同程度的丟失。張喜文［3］認為未充分植骨融合可能是最重要的原因。椎體高度的后期丟失程度與治療前壓縮程度及過早負重成正比。這是因為單純復位的傷椎雖然表面高度恢復，但其內部骨松質仍塌陷，骨折不愈合，縫隙內被纖維組織填充等引起椎體“蛋殼”樣改變。這種纖維組織不能恢復椎體結構的完整性，缺失有效承載能力，是導致后期椎體高度丟失、后凸角復發、矢狀位力線異常、引起頑固性背痛等的主要原因［4］。傷后鏡檢:海綿質骨小梁周圍出血數周后微血管長入，新骨開始沿骨小梁沉積，破損骨質吸收，新生骨小梁形成并貫穿骨折的椎體，使骨折愈合。牢固愈合時間3～6個月。由骨外膜形成的骨痂更慢，首先僅在椎體前方骨折線處產生骨痂，然后沿椎體前方皮質上下延伸、增厚突起，4～5個月后逐漸修復平滑，而皮質骨骨痂能繼續增厚達數年之久。

總之，AF系統是經后路椎弓根內固定治療腰段骨折的有效方法，不但可恢復椎體高度，矯正畸形，還可增加脊柱的穩定性，近期臨床效果滿意。但遠期遲發椎體高度及Cobb角的丟失，可能與骨折嚴重程度、手術技巧、臥床時間等多種因素有關。

［1］王新，陳喜志，李平安，等.AF系統手術治療脊柱腰段不穩定骨折療效觀察［J］.中國醫藥，2007，2(3):182-183.

［2］王樂新，趙明貴，賈子寶.短節段椎弓根內固定治療胸腰椎骨折38 例療效觀察［J］.臨床醫藥實踐，2009，18(8):591-592.

［3］張喜文.30例胸腰椎骨折臨床分析［J］.中國實用醫藥，2009，4(15):96-97.

［4］Fahey V，Opeskin K，Silberstein M，et al.The pathogenesis of Schmorl's nodes in relation to acute trauma.An autopsy study［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1998，23(21):2272-2275.