經皮椎體成形術治療新鮮骨質疏松性椎體壓縮骨折的療效分析

董志堅，馬寧強，衛 凌，鞏 寧

（陜西省楊凌示范區醫院介入科，陜西楊凌 712100）

骨質疏松癥是最常見的老年性疾病，骨質疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compressin fracture，OVCF）是目前困擾老年胸、腰、背痛患者的頑癥之一。1997年，美國首次將經皮椎體成形（percutaneous vertebroplast，PVP）技術用于傳統方法治療無效的骨質疏松性椎體壓縮性骨折，獲得成功［1］。此后，隨著PVP技術不斷完善，憑借其操作簡單、創傷小、療效穩定以及并發癥發生率低等優點，為老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折的治療開辟了新途徑。但是，傳統的PVP手術將2周以內的急性椎體壓縮骨折列為相對禁忌證［2］。從2007年8月至2010年1月，陜西省楊凌示范區醫院應用山東龍冠公司生產的骨水泥在C型臂X線機監視下，采用PVP術分別對18例新鮮椎體壓縮骨折1周內實施PVP手術，對照組18例患者先保守治療2周后，擇期實施PVP手術，兩組均得到滿意療效。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 36例患者，男12例，女24例，年齡為61～71歲，平均65歲。病因均為外傷致新鮮骨質疏松性壓縮骨折。T8椎體2例，T12椎體10例，L1椎體16例，L2椎體12例。其中有4例患者均為兩個椎體壓縮骨折。術前X線片和磁共振檢查提示胸腰椎新鮮壓縮性骨折，CT均顯示患椎椎體后緣完整，無破裂，椎弓根骨質完整。所有病例均無脊髓、神經根壓迫癥狀和體征。

1．2 方法

1．2．1 分組及比較方法36例患者，隨機分為兩組，每組18例（表1），觀察組18例患者3～7 d實施 PVP手術，對照組18例患者先保守治療2周，15～20 d擇期實施PVP手術。術前準備、手術準備、手術操作、療效判斷標準均完全一致，從而幾乎完全達到“對照”的目的。然后實施統計學處理。

1．2．2 術前準備 患者入院后平臥硬板床，完善各項術前常規檢查。對骨質疏松癥給予藥物治療，并請相關科室會診，治療并發癥或合并癥，對無手術絕對禁忌證者擇期安排手術治療。

表1 PVP手術治療新鮮骨質疏松性椎體壓縮骨折隨機分組情況

1．2．3 手術準備 C型臂X線機，山東龍冠公司生產的骨水泥套件。術前建立靜脈輸液通道，以備術中有意外情況可及時用藥處置，監測血氧飽和度、血壓，給予術中心電監護。

1．2．4 手術操作步驟 患者俯臥位，局麻。采用單側或雙側椎弓根入路。根據術前俯臥位CT掃描患椎，確定相應椎弓根平面旁開正中多少毫米為穿刺點。于C型臂X線機透視下進針，與矢狀面成10°～15°角，與壓縮椎體的終板平行。插入正位椎弓根投影之外側緣，骨錘錘擊穿刺針，使其尖端固定，然后側位觀察穿刺路徑是否全程位于椎弓根內，否則應及時調整穿刺方向。骨錘錘擊穿刺針至椎體中前1/3處。取出穿刺針針芯，將骨水泥調和至適當黏度（以擠出時呈牙膏狀為宜），用骨水泥套管加壓注入椎體，側位監視骨水泥的充盈和擴散情況，切勿使骨水泥超出椎體前、后緣。如果發生骨水泥滲漏，立即停止注射。骨水泥充盈達到椎體后緣時停止注射，注入量平均為5．0 mL，術畢壓迫止血，術后心電監護，觀察生命體征，臥床1 d后下床行走。術后常規行X線片檢查。

1．3 療效判斷標準 根據WHO標準，將疼痛緩解程度分為4度:①完全緩解，治療后完全無疼痛;②部分緩解，治療后疼痛明顯緩解，可正常行走;③輕度緩解，治療后仍有疼痛，但較術前減輕;④無效，治療后疼痛無減輕。

1．4 統計學方法 采用DPS數據統計分析軟件，對數據進行統計，等級資料采用雙向有序秩和檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

本組所有患者均獲得比較滿意的療效，36例患者術中術后生命體征平穩，術后未發現脊髓、神經根受壓癥狀，疼痛明顯緩解或部分緩解，臥床1 d后下床活動，第2天可以佩戴腰圍離床行走，無明顯疼痛加重，出院后生活均能。1周內行PVP手術患者與2周后行PVP手術患者疼痛減輕程度和功能的改善程度相似，兩組比較差異無統計學意義（Z=1．0000，P=0．3313）（表 2）。

表2 不同時間內行PVP手術新鮮骨質疏松性椎體壓縮骨折治療結果

3 討論

目前，我國骨質疏松癥患者約為8800萬人，占全國總人口近7%［3］。由骨質疏松引起的骨折好發于髖骨及脊柱的胸、腰段，而對老年患者尤其是絕經后婦女來說，又以脊柱壓縮性骨折多見。

3．1 PVP手術的止痛機制 PVP止痛機制尚未完全清楚，可能與下列因素有關［4］:①骨水泥結構性充填加固椎體，控制椎體的進一步壓縮，有效治療微小骨折引起的疼痛。②骨水泥反應的熱效應致椎體內部與其周圍神經組織變性甚至壞死，使神經對疼痛的敏感性降低或消失。③骨水泥單體對椎體神經組織的毒性作用。④硬化的骨水泥增加了椎體的強度和硬度，使椎體的支撐能力增強，從止痛效果，單側或雙側椎弓根注入無顯著性差異，在物力學上也無顯著性差異。

3．2 PVP手術適應證的擴展 把握好手術適應證、正確確定穿刺點和穿刺路徑、熟練掌握注入骨水泥時機是手術成功的關鍵。傳統的PVP手術將2周以內的急性椎體壓縮骨折列為相對禁忌證。對于合并其他系統疾病的老年人，術前臥床2周保守治療，會增加褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成、栓塞等并發癥的發生率，有時反而會因此喪失手術時機，同時增加了患者經濟負擔。另外，觀察組與對照組分別選擇發病后1周左右與2周后手術，統計結果顯示，兩種手術時期對患者術后疼痛的緩解程度、手術風險無顯著性差異。所以，認為不應當將2周以內的急性椎體壓縮骨折列為PVP手術的相對禁忌證，相反應當列為適應證，在排除其他嚴重合并癥的情況下盡早行PVP手術。

3．3 PVP手術治療新鮮胸腰椎壓縮骨折應注意的問題 通過總結本組椎體成形術經驗，認為在開展手術時有以下問題需要注意:①確定致痛的責任椎體是手術成功的前提。骨質疏松性椎體壓縮性骨折有其自身特性，其常常是慢性積累性損傷漸進性加重，或在輕微外傷誘因下進一步加重的過程，病史和體征往往不能準確反應骨折發生的時間和部位，且X線片上壓縮骨折的椎體局部不一定都有疼痛。磁共振掃描可以較為客觀地判定椎體為陳舊或新鮮壓縮骨折。CT能準確反映椎體后緣骨皮質完整否及椎弓根骨質情況。②穿刺時應熟悉每個椎體的結構特點，熟悉影像解剖，準確判斷穿刺針的穿刺路徑所遇到的組織、結構，避免損傷脊髓、神經根，特別是在胸椎部位手術時。穿刺定位時C型臂X線機投射角度應為標準側位和正常前后位下觀測，以保證穿刺成功。③骨水泥滲漏是PVP手術常見并發癥，與骨水泥注射時的性狀及注射量有關。準確掌握骨水泥的注入時機和控制骨水泥的注入量是防止骨水泥滲漏的主要手段。一般骨水泥在攪拌好4～5 min后進入拔絲期，此時骨水泥呈牙膏狀。本組骨水泥注入量為5．0 mL，其結果比較滿意。④有些學者認為，注入骨水泥前應當先予以造影，并且在骨水泥中加入對比劑以方便X線全程監控［5］，便于了解椎體內血流情況，防止發生肺栓塞和滲漏。防止發生肺栓塞和滲漏關鍵在于注入骨水泥的時機和椎體后緣骨皮質的完整情況。先予以造影不能減少肺栓塞或滲漏的發生率。另外，該研究中所使用的山東龍冠公司生產的骨水泥含有不透X線硫酸鋇，可以在X線下顯影，所以不需要另外加入對比劑，依然可以動態觀察到骨水泥注入情況。

3．4 術后可能出現的并發癥及預防和處理 術后可能出現的并發癥有以下幾個方面:①穿刺部位的出血、感染;②穿刺過程中出現的肋骨骨折;③注射物滲入椎管及靜脈叢，產生硬膜囊、神經根受壓，肺及其他組織、血管栓塞;④骨水泥材料毒性導致一過性低血壓;⑤骨水泥固化時產生熱損傷。

3．5 并發癥的預防和處理 ①術前認真而詳細的理化檢查，排除可能出現并發癥的因素;②應在拔絲期注射骨水泥，盡量避免在稀薄階段注射;③由于椎體引流靜脈位于椎體后1/3處，穿刺針應盡可能位于椎體前1/3靠中央處。

總之，PVP主要是通過重建脊柱穩定性、糾正畸形、促進骨折早期愈合而達到恢復患者站立和行走功能，防止廢用性骨質疏松及再骨折的目的。PVP通過加強患椎的耐壓強度，以及穩定患椎骨折造成的微動，以減少疼痛癥狀，同時糾正了脊柱的后凸畸形，恢復了脊柱生理力線，進而達到治療目的。對于急性椎體壓縮骨折患者，如無其他嚴重合并癥及并發癥，可以列為適應證。

［1］Jensen ME，Evans，AJ，Mathis JM，et al．Percutaneous polymethylmethacrylate vertebroplasty in the treatment of osteporotic vertebral body compression fractures:technical aspects［J］．AMJNeuroradiol，1997，18（10）:1897-l904．

［2］饒書城，宋躍明．脊柱外科手術學［M］．北京:人民衛生出版社，2007:320

［3］樸俊紅，龐蓮萍，劉忠厚，等．中國人口狀況及原發性骨質疏松癥診斷標準和發生率［J］．中國骨質疏松雜志，2002，8（1）:127．

［4］AmarAP，Lmscn DW．Eanaashari N，et al．Perotaneous transpedicular playmethylmethacrylate vertebroplasty for the treatmentof spinal complession fractures［J］．Neurosurgery，2001，49（5）:1105-1114．

［5］劉法來胡國紅．經皮椎體成形術治療老年骨質疏松性胸腰椎椎體壓縮性骨折20 例［J］．中國醫藥指南，2010，7（20）:286．