改良腮腺部分切除術在老年腮腺下極良性腫瘤中的臨床應用*

呂曉智 李志華

腮腺腫物為老年人頜面部多發疾病，大多位于腮腺淺葉,病理類型以多形性腺瘤和腺淋巴瘤最為常見。治療上以外科手術為首選,傳統的手術方法是采用“S”形切口腮腺淺葉及腫物切除術。但是傳統術式損傷大，術后并發癥多。部分切除術已被廣泛用于腮腺良性腫瘤的切除[1-3]，而胸鎖乳突肌瓣轉移修復術也被廣泛用于修復腮腺手術的術后畸形[4]及預防Frey氏綜合征的發生[5]，但將腮腺部分切除術和胸鎖乳突肌瓣轉移修復術結合用于老年腮腺下極良性腫瘤手術治療，國內外文獻報道不多。我科自2005年8月-2010年10月，共手術治療腮腺下極良性腫瘤86例，其中37例患者應用改良部分腮腺切除術，所有患者均經1-5年術后隨訪觀察,效果滿意,現報道如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料 選擇在我院口腔頜面外科2005年8月-2010年10月手術治療的腮腺下極良性腫瘤患者，未行過手術治療，術前無面神經受累癥狀。經觸診和MRI檢查確定腫瘤生長部位均位于乳突下方。患者共86例，其中男性51，女性35例，年齡60-83歲，平均年齡68.3歲。根據世界衛生組織唾液腺腫瘤組織學分類(2005)，多形性腺瘤47例，腺淋巴瘤25例，基底細胞腺瘤5例，乳頭狀囊腺瘤4例，神經鞘瘤2例，肌上皮瘤2例，嗜酸性腺瘤1例；按術式分類；保留面神經的腫塊及淺葉切除術49例(傳統術式組)，改良腮腺淺葉部分切除術37例(部分切除術組)。

1.2 手術方法

1.2.1 腮腺淺葉切除術 常規“S”形切口，沿耳屏前作縱形切口，向下繞過耳垂，到達下頜支后凹的上部，繼而向下方延伸，后在下頜角下2cm處轉向前方，平行下頜骨下緣向前延伸2-3cm，常規翻瓣，解剖面神經各分支,并于面神經淺面將腮腺淺葉、腮腺包膜連同腫瘤一并切除。常規關閉切口。

1.2.2 改良腮腺部分切除術手術 切口較常規腮腺S形切口稍短。翻瓣后顯露腫瘤及周圍腺體，根據腫瘤位置和個人手術習慣，從不同方向暴露面神經主干及/或分支，部分腫瘤較小患者不解剖面神經，在距瘤體外1.0 cm的正常腺體組織內切除腫瘤及周邊腺體,保留腮腺前上部的腺體及腮腺導管,縫扎腮腺組織殘端。根據腮腺區缺損大小設計胸鎖乳突肌瓣的長度，在距乳突尖下方適當位置切斷胸鎖乳突肌淺面部分的一半，沿此層次向上分離至乳突尖下2cm，形成一蒂在上的肌瓣。然后旋轉至腮腺切除后的凹陷處，將肌瓣鋪平，覆蓋面神經總干及/或各分支，將肌斷端固定在腮腺咬肌筋膜上，常規關閉切口(圖1,2)。

1.2.3 術后隨訪評價

(1)手術成功的標準：術后無明顯并發癥，術后隨訪5年無腫瘤復發。

(2)術后并發癥的評價 Frey綜合征評價采用淀粉碘試驗：在術側面部皮膚上涂布碘溶液，干燥后在面部均勻涂上淀粉，然后讓患者咀嚼維生素C片2min后若有出汗，則該處呈藍色斑片狀即為陽性。面神經功能評價，采用House-Brackmann分級法主觀評價面神經功能。面部凹陷畸形評價：觀察術后面部對稱度和面部凹陷畸形情況。涎瘺的診斷：顏面皮膚小瘺口有清亮的唾液流出，與進食有關。

圖1 腮腺淺葉部份切除術后

圖2 胸鎖乳突肌瓣修復術后

1.3 統計學處理 采用率的差別的統計意義檢驗方法比較傳統術式組和部分切除術組并發癥的發生率差別有無統計學意義，檢驗水準α=0.05,均采用SAS6.12軟件包進行統計學處理。

2.結果

術后經1-5年的隨訪，傳統術式組49例患者，全部有較明顯的頜后及耳前區凹陷畸形，暫時性面癱發生率為16.3%(8/49)，經淀粉－碘試驗確診為有Frey綜合征的比例為40.8%(20/49)，范圍較廣泛，分布在手術中翻瓣部位的整個腮腺區皮膚上，涎瘺發生率4.1%(2/49)。部分切除術組37例患者，頜后及耳前區凹陷畸形不明顯或較輕，其中暫時性面癱發生率為5.4%(2/37)；Frey綜合征發生率為8.1%(3/37)，見味覺性出汗主要發生在肌瓣未能覆蓋到的腮腺區皮膚上；本組沒有患者出現涎瘺并發癥。具體結果見附表。

附表 兩種術式并發癥的比較 例(%)

3.討論

腮腺腫瘤為老年人頜面部較常見的腫瘤性疾病,80%為良性腫瘤,尤以腮腺下極的腺淋巴瘤多見。以往對于來源于腮腺下極的良性腫瘤，常規采用的治療方法是保留面神經的腮腺淺葉加腫瘤切除術。由于手術要切除整個腮腺淺葉，解剖全部的面神經，所以，術后必然會帶來較多并發癥。其中，頜面部凹陷畸形的發生率接近100%，暫時性面癱的發生率為9%-100%[6]，Frey綜合征的發生率為10%-100%[7]。且切除了腮腺總導管后，患側腮腺的功能完全喪失，并增加了涎瘺等并發癥發生的機會。因此，70年代以來出現的腮腺部分切除術已被廣泛用于腮腺良性腫瘤的切除，因手術時間短、暫時性面癱和Frey綜合征等并發癥發生率低、不增加復發率、術后畸形少等優點[1-3]。

衰老是個體生長、成熟的必然的連續變化過程，是人體對內外環境適應能力減退的表現。老年人的各種臟器功能都有不同程度的減退，如視力和聽力的下降；心臟搏出量可減少40%-50%；肺活量減少50%-60%；腎臟清除功能減少40%-50%；腦組織萎縮，胃酸分泌量下降等[8]。由此，導致老年人器官儲備能力減弱，對環境的適應能力下降，容易出現各種慢性退行性疾病。此外，老年人機體調節控制作用降低。老年人動作和學習速度減慢，操作能力和反應速度均降低，加之記憶力和認知功能的減弱和人格改變，常常出現生活自理能力的下降；老年人免疫功能下降，致使老年人對環境的傷害、刺激的應激能力下降，易發生感染性疾病；細胞免疫功能下降，腫瘤發病率及死亡率增加。老年腮腺腫瘤患者由于全身慢性疾病多，術前并存癥較多，兩種及兩種以上的并存病較多，常見的有高血壓、糖尿病等；術后并發癥中以循環系統并發癥較高，其次是呼吸系統的并發癥[9]。因此，老年腮腺腫瘤患者要求盡量縮短手術時間，減少手術創傷，有助于提高老年腮腺腫瘤患者的生活質量。

本研究中傳統手術組幾乎均有不同程度的面部凹陷畸形，但是改良部分切除術組在腮腺部份切除術基礎上采用胸鎖乳突肌瓣轉移修復局部軟組織缺損，因此面部畸形不明顯。傳統術式需要全程暴露面神經總干及分支，從而增加了面神經損傷的機會。而行部分切除術,僅涉及距離腫瘤較近的個別面神經的分支,甚至部份患者不需要解剖面神經，減少了面癱的發生率。本研究中傳統手術組的暫時性面癱發生率和Frey綜合征發生率均顯著高于部分切除術組，提示部份切除術的并發癥發生機率更低。此外，我們研究證實Frey綜合征的發生范圍也顯著縮小，在腮腺淺葉切除術組，味覺性出汗分布在手術中翻瓣部位的整個腮腺區皮膚上；而在改良部分切除術組味覺性出汗主要發生在肌瓣未能覆蓋到的腮腺區皮膚上。其原因為部分切除術由于翻瓣面積、手術范圍較小，較少涉及耳顳神經，此外，胸鎖乳突肌瓣覆蓋，防止切斷的分布于腮腺的副交感神經纖維與分布于汗腺及皮膚血管的交感神經纖維發生迷走或錯向的交叉再生聯合，所以Frey綜合征的發生率較低[4,5,10]。本研究中傳統手術組有2例發生涎瘺,而部分切除術組無1例發生，其原因可能與主導管結扎后,殘余腺體分泌的涎液無法排出有關。

總之，采用改良部分切除術治療老年腮腺淺葉良性腫瘤，具有面部外形美觀、手術創傷小，并發癥少，還可保留部分患側的腮腺功能，是老年腮腺良性腫瘤治療的首選術式。

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