老年人頜面部帶狀皰疹30例分析

毛治芳 易 鴻

帶狀皰疹是由皰疹病毒引起的常見皮膚病，同時侵襲皮膚和神經組織，表現為單側性發疹、成簇水皰、沿周圍神經分布并伴有神經痛等癥狀的一種疾病。帶狀皰疹發病率較高，免疫抑制及衰老引起的免疫功能降低是引起本病的主要危險因素，故老年人易患該病。帶狀皰疹發病率隨年齡增大而增高，并發癥及后遺癥較多[1]。

筆者就2000年6月—2011年6月湖北省石首市骨科醫院口腔科收治的60歲以上老年人頜面部帶狀皰疹30例的臨床資料復習，其中12例因首發癥狀不典型而造成誤診，誤診率為40.00%。本文分析老年人頜面部帶狀皰疹臨床特點、誤診原因、預防誤診對策，以提高老年人帶狀皰疹診斷正確率。

1.臨床資料

1.1 一般資料 本組男性20例，女性10例，年齡60-87歲。合并冠心病5例，高血壓病2例，糖尿病5例，慢性支氣管炎并肺心病3例，高血壓并冠心病4例，肺結核1例。均為2000年6月-2011年6月期間來我院口腔科就診患者。剔除標準：任何原因不能完成治療者；發病后已經相關診斷和治療者均不納入本研究。

1.2 方法 統計分析患者自覺癥狀，皮疹部位及特征，疼痛與皮疹關系，合并疾病及診療情況，誤診原因、預防誤診對策。

1.3 確診依據 根據群集小水泡，沿神經走向，單側分布，有明顯神經痛的特點，18例患者得以及時確診。12例誤診病例治療無效，分別選做心電圖，頭顱CT，牙體檢查等檢查排除相關疼痛原因后，于就診后3-5天確診。

1.4 治療方法 所有病例確診后立即給予抗病毒泛昔洛韋治療，療程5-14天。6例因合并疾病(高血壓、糖尿病、肺結核)控制不佳或無疼痛未用糖皮質激素，24例接受中小劑量糖皮質激素(潑尼松20-50mg/天)治療，其中初始劑量為每日地塞米松7.5mg者9例，地塞米松5mg者15例，糖皮質激素應用2-4(平均6.54±2.46)天后開始減量，住院期間最長用藥時間18天。所有患者均給予維生素B1及B12治療，17例疼痛明顯者口服非甾體鎮痛消炎藥，2例患者應用曲馬多。局部根據皮損特點給予濕敷、He-Ne激光照射及預防感染等處理，其中應用針灸或理療者3例。

2.結果

本組病例以皮疹首發2例，以疼痛首發28例。疼痛部位：左后牙區4例，右后牙區6例，左前額8例，右前額10例，無痛有皮疹2例。痛后1-3天出疹8例，4-6天出疹16例，＞1周4例。皮疹發生部位：累及三叉神經第二支19例，累及三叉神經第三支11例。誤診情況：均為在有疼痛未發疹期間誤診，26.7%(8/30)誤診為三叉神經痛，6.67%(2/30)誤診為頭部腫瘤，3.33%(1/30)誤診為牙髓炎，3.33%(1/30)誤診為偏頭痛。所有患者住院5-18天，平均(9.44±5.88)天。出院時疼痛完全消失者26例，明顯減輕者4例，后遺神經痛3例。

3.討論

帶狀皰疹由具嗜神經和皮膚特性的水痘-帶狀皰疹病毒引起，在臨床上本病多見于成人，兒童不常見，且發病率隨年齡增長而增加。隨著增齡，老年人免疫功能下降(尤其是細胞免疫)，受涼、勞累等誘因或合并腫瘤使機體免疫力進一步降低，使潛伏在體內的病毒成功逃避宿主的天然性免疫和適應性免疫[2]。因此，老年人和患有慢性消耗性疾病的人容易感染帶狀皰疹，而且一旦染上病情更為嚴重。近年發病率有增加趨勢且半數以上病例出現在50歲以上人群[3]。本組老年人頜面部帶狀皰疹有如下特征(1)基礎疾病多，本組中有基礎疾病的20例，(合并冠心病5例，高血壓病2例，糖尿病5例，慢性支氣管炎并肺心病3例，高血壓并冠心病4例，肺結核1例)。(2)疼痛較皮疹出現早，且疼痛明顯，持續時間長，疼痛后4-6天出現皮疹者16例，＞1周4例。而中青年病人發病特點以皮疹出現早相對較多[1]。這可能與老年人抵抗力下降、細胞免疫功能低下有關，也可能與機體中抗水痘-帶狀皰疹病毒特異性抗體滴度密切相關，年齡愈大，抗體滴度愈低[2]。本組12例均為在有疼痛未發疹期間誤診，而先有神經痛而后出現水皰的帶狀皰疹在未發疹期間容易出現誤診[4]。因此，對在老年人頜面部發生不明原因的疼痛且相關器官檢查無異常者，要考慮帶狀皰疹。(3)皮疹范圍廣，多數呈大片帶狀分布，水皰常融合成片，而青壯年由于免疫力強，皮損多表現為一至數群小水皰，皰液多澄清，少有大皰血皰。(4)后遺神經痛時間長未及時治療或治療不當可導致持久的后遺神經痛，老年人尤其明顯，后遺神經痛可達30%-50%[5]本組有后遺神經痛者3例，2例5個月，1例長者達3年。

3.1 鑒別診斷要點 根據群集小水泡，沿神經走向，單側分布，有明顯神經痛的特點，帶狀皰疹的診斷一般不難，而對于以疼痛為首發的病例則易誤診[4]。鑒別的要點主要是疼痛的持續時間、強度、部位有無發病史及扳機點等等見(表1)。帶狀皰疹疼痛多為深部燒灼樣痛，常有先兆性疼痛，部分患者可出現發熱等先兆癥狀的疼痛特點[6]。原發性三叉神經痛典型表現為短暫、陣發性、劇烈疼痛，患者往往主訴如針刺、刀扎或滾燙沙子噴射狀痛，疼痛短暫，并常有“扳機點”。在三叉神經分布區內出現陣發性電擊樣或針穿樣劇烈疼痛，歷時數秒鐘或數分鐘，間歇期無癥狀。牙髓炎的疼痛特點為溫度刺激痛，陣發性，自發性疼痛，且夜間疼痛加重。顱內腫瘤所致疼痛特點為整個頭部鈍痛，鑒別需顱內CT等以排除相關疼痛。而偏頭痛具有長期反復發作的頭痛史之特點。此外，臨床醫生對于心源性牙痛也要引起足夠的重視。其疼痛主要表現為左下后牙與口腔檢查不符或經口腔治療后無緩解的持續性疼痛，心電圖檢查提示心肌缺血，含服硝酸甘油后癥狀減輕。[67]

表1 頜面部帶狀皰疹與原發性三叉神經痛、頭部腫瘤、牙髓炎、偏頭痛鑒別診斷

3.2 預防誤診措施 提高對老年人頜面部帶狀皰疹特異表現的認識，尤其是熟悉的頜面部帶狀皰疹的發病特點，對于發于單側、病程短，查體陰性的，具有神經痛特征的疼痛，以及各種檢測不能解釋程度較重的疼痛，應考慮帶狀皰疹。同時應選做心電圖，頭顱CT等以排除相關疼痛原因。

3.3 老年人帶狀皰疹的治療主要是抗病毒、鎮痛及預防細菌感染等 本組病例無論皮疹廣泛與否，經治療3-4周均痊愈。皰疹相關的前驅疼痛是感覺神經急性病毒感染的征象，而老年人細胞免疫功能下降，病毒清除困難，因此早期抗病毒治療很有必要，泛昔洛韋是一種無環核昔酸類廣譜抗病毒新藥，是噴昔洛韋的前體藥。與阿昔洛韋比較，噴昔洛韋的三磷酸化合物在被病毒感染的細胞內更穩定，半衰期較阿昔洛韋長10-20倍，所以對病毒的抑制時間更長。泛昔洛韋口服后吸收迅速，生物利用度高達77%[8]。國外報道，泛昔洛韋治療帶狀皰疹安全、有效，可縮短皰疹后神經痛持續時間，在抗病毒方面顯示出更好的療效[9]。

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