淋巴結切除數量對淋巴結陰性進展期胃癌患者預后的影響

郭治

（邢臺市人民醫院腫瘤內科，河北 邢臺 054001）

胃癌是一種常見的惡性腫瘤，盡管其發病率不斷下降，但死亡率仍然很高［1］。人們普遍接受的觀點是，施行標準的淋巴結清掃術可以獲得更高的生存率。許多研究認為，對有潛在淋巴結轉移風險的胃癌患者施行根治性胃切除術的同時應施行擴大淋巴結清掃術，且當切除淋巴結數量增加到25個時長期死亡的風險趨于減少。然而，目前少有文獻報道淋巴結陰性胃癌患者施行根治性胃切除術時應當切除多少淋巴結。因此，本回顧性研究的目的是評估淋巴結陰性胃癌患者中切除淋巴結數量對預后的長期影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1999年1月13 日至2006年12月8日791例診斷為原發性胃癌的患者于我院接受D2根治性手術治療，其中淋巴結轉移陰性的患者共有234例。施行胃切除術后無明顯可見的腫瘤組織（包括遠處轉移和淋巴結轉移）殘留且斷端的組織學類型正常，被認為手術有效。患者平均年齡（62.5±12.4）歲，其中男180例，女54例。從整塊標本上仔細解剖下淋巴結，由專科醫師根據日本胃癌分類對切除的淋巴結進行分類［8］，病理證實所有切除的淋巴結無淋巴結轉移。腫瘤平均大小（4.3±2.2）cm。根據患者原發性腫瘤的位置，83例上部腫瘤，44例中部腫瘤，107例下部腫瘤。根據日本胃癌分類，T1期76例，T2期64例，T3期68例，T4期26例。根據病理分級，分化型61例，未分化型173例。

1.2 手術方法及隨訪

110例患者施行全胃切除術，18例患者施行近端胃大部切除術，106例患者施行遠端胃大部切除術。共對4 651個淋巴結進行組織學檢查，每名患者切除淋巴結的中位數為22（6~48）個，平均（22.6±7.1）個。常規隨訪檢查包括體檢、實驗室檢查（包括癌胚抗原和糖類抗原CA19-9的測定）、胸部X光、超聲或CT。早期（T1期）患者術后前2年每6個月隨訪1次，之后3年每年隨訪1次。進展期（T2期或以上）患者，術后第一年每3個月隨訪1次，之后每6個月隨訪1次。所有存活的患者隨訪均超過5年。生存時間是從診斷時間到最后一次接觸或死亡的日期或收集的生存日期。共對219例患者進行隨訪，隨訪率為93.6%。

1.3分組

所有患者根據切除淋巴結的數量分為以下5組：<15個淋巴結（20例），15~19個淋巴結（54例），20~24個淋巴結（70例），25~29個淋巴結（49例）和≥30個淋巴結（41例）。

1.4 統計學分析

采用SPSS13.0軟件包進行統計學分析。通過Kaplan-Meier法計算精確生存率；通過對數秩和檢驗單因素比較組間的差異；使用COX比例風險回歸模型進行多因素分析，對所有協變量進行篩選；應用Spearman等級相關系數分析切除淋巴結數量與復發率之間的關系；使用Logistic回歸模型分析淋巴結切除數量與術后并發癥發生率之間的相關性。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析結果

患者的總體5年生存率為82.1%。影響5年生存率的因素有腫瘤大小（P=0.031）、浸潤深度（P=0.000）和淋巴結切除數目（P=0.000）。年齡（P=0.425）、性別（P=0.167）、腫瘤部位（P=0.433）、病理類型（P=0.645）和胃切除術的類型（P=0.643）對生存無顯著影響。見表1。

2.2 多因素分析結果

對單因素分析中可能影響預后的因素進行COX比例風險回歸分析，包括腫瘤大小、浸潤深度和切除淋巴結數量，得到2個獨立的并有統計學意義的預后因素：浸潤深度（P=0.033）和淋巴結切除數量（P=0.000）。見表2。

表1 淋巴結陰性胃癌患者臨床病理因素的單因素分析

2.3 單因素生存分析切除淋巴結數目的影響

按照腫瘤浸潤深度（T分期）進行分組比較，結果表明隨著切除淋巴結數量的增加，5年生存率存在相當大的差異，切除淋巴結數量多的患者可以獲得更高的生存率（表3）。

2.4 切除淋巴結數量對復發率的影響

手術5年后68例患者影像學檢查出存在復發或再次接受手術。總復發率為29.1%。其中30例患者發生腹膜復發，14例患者發生淋巴結復發。最常見的血行轉移復發的部位是肝臟（13例），其他的血行轉移方式包括骨轉移（6例）、肺轉移（4例）。不論是T1~T2組還是T3~T4組，切除淋巴結數量與復發率之間均存在負相關關系（P<0.01）。見表4。

2.5 切除淋巴結數量與術后并發癥發生率之間的相關性

234例患者中27例（11.5%）發生術后并發癥，其中胰腺炎5例、吻合口漏4例、腹腔膿腫5例、術后腸梗阻1例、吻合口狹窄4例、反流性食管炎2例、胰瘺2例、肺炎4例。Logistic回歸分析顯示，切除淋巴結數量與術后并發癥率之間無顯著相關性（P=0.219）。

3 討論

人們普遍認為，淋巴結轉移是接受手術治療的胃癌患者最重要的預后因素之一。Bruno等［2］指出，淋巴結陰性胃癌患者的臨床病理特征與早期胃癌患者相類似，同時他們認為淋巴結陰性胃癌患者比淋巴結陽性患者具有更好的預后。Wu等［3］的研究結果顯示，淋巴結陰性胃癌患者的5年生存率為89.5%。然而我們的研究結果顯示，淋巴結陰性胃癌患者的5年生存率為82.1%。唯一可能治愈胃癌的治療方法是合并整體淋巴結清掃術的根治性手術切除。D2淋巴結清掃術可以提高存在淋巴結轉移胃癌患者的長期生存率，韓國和日本已經將D2淋巴結清掃術作為淋巴結切除的標準手術方式。D2淋巴結清掃術不僅需要擴大解剖的范圍，并且需要切除淋巴結數量不少于15個。

表2 Cox比例風險回歸模型的多因素分析

切除淋巴結數量與術后病理分期及預后評估密切相關。Bouvier等［4］調查了749例胃癌患者，結果顯示當檢查的淋巴結數量少于10個時病理報告的誤診率達到47.1%。所以他們認為，檢查淋巴結數量過少時的分期是不可靠的。Karpeh等［5］調查了1 038例已接受胃切除術的胃癌患者，他們發現與切除淋巴結數量少于15個的胃癌患者相比，切除淋巴結數量大于15個的患者具有很大的生存優勢。為了提高分期的準確性，最少應該檢查15個淋巴結。我們的研究中每個患者切除淋巴結數量的中位數是22個，平均（22.6±7.1）個。此外，切除淋巴結數量是最重要的預后指標之一。我們的研究結果顯示，在具有相同浸潤深度的胃癌患者中切除淋巴結數量越多生存率越高（P＜0.05）。淋巴結陰性胃癌患者的預后不佳，部分是因為淋巴結微轉移，在經過HE染色診斷無淋巴結轉移的胃癌患者中大約有20%存在淋巴結微轉移。我們認為擴大淋巴結清掃有助于減少殘余腫瘤細胞的數量，從而使患者獲得更好的預后。

表3 根據浸潤深度和切除淋巴結數量分層分析總體5年生存率

表4 切除淋巴結數量對術后5年內復發率的影響

然而，淋巴結陰性胃癌患者是否需要施行D2淋巴結清掃術并沒有明確的標準。Giuliani等［6］建議對淋巴結陰性胃癌施行適當的淋巴結清掃術以保證最少切除23個淋巴結用于檢查，他們認為這可以使鑒別預后因素更加準確。根據切點分析的結果，為了使淋巴結陰性胃癌患者的生存評估更加準確，我們建議在施行D2淋巴結清掃術時，T1~T2期患者至少應該切除15個淋巴結，T3~T4期患者至少應該切除20個淋巴結。

為了改善預后，我們采用了早期診斷、根治性手術和輔助治療等手段。但是由于復發的原因，胃癌的死亡率仍然很高。大約5%的早期胃癌患者和50%的進展期胃癌患者死于復發。一項日本的大型隨訪數據顯示，共有14 000例胃癌患者發生復發，根治性切除術后的局部復發率為25.6%，這可能是因為第一次手術時切除的范圍（包括胃切除術的范圍和淋巴結清掃術的范圍）不夠。一項荷蘭胃癌的隨機研究將D1和D2淋巴結清掃術進行比較，結果顯示施行擴大淋巴結清掃術的胃癌患者的局部復發率明顯降低。施行D1淋巴結清掃術后有36%的胃癌患者死于局部復發，而施行D2巴結清掃術后只有25%的胃癌患者死于局部復發（P＜0.05）。我們的研究結果顯示，術后5年總復發率為29.1%。Spearman等級相關系數分析結果顯示，切除淋巴結數量與復發率之間存在顯著的負相關關系（P<0.01）。我們觀察到切除淋巴結數量多的患者復發率低，這提示充分的淋巴結清掃術可以有效的減少殘余腫瘤細胞的數量。Zilberstein等［7］發現，發生術后并發癥的患者與未發生并發癥的患者比較平均切除淋巴結的數量無明顯差別。他們認為，擴大淋巴結清掃術并不會導致發病率和死亡率的升高。這些升高的比率更可能與胃切除術的經驗水平和術后并發癥的管理經驗存在正相關關系。我們的研究中，術后并發癥的發生率為11.5%，切除淋巴結的數量與術后并發癥發生率之間無相關關系（P＞0.05）。因此，我們認為由專門的外科小組施行適當增加切除淋巴結數量的胃切除術不會增加術后并發癥發生率。

綜上，對于淋巴結陰性胃癌建議施行D2淋巴結清掃術，以確保切除足夠數量的淋巴結，提高長期生存率，降低復發。適當增加切除淋巴結數量不會增加術后并發癥發生率。

［1］Roviello F，Marrelli D，Morgagni P，et al.Survival benefit of extended D2 lymphadenectomy in gastric cancer with involvement of second level lymph nodes：a longitudinal multicenter study ［J］.Ann Surg Oncol，2002，9（9）：894-900.

［2］Bruno L，Nesi G，Montinaro F，et al.Clinicopathologic characteristics and outcomedicators in node-negative gastric cancer［J］.JSurg Oncol，2000，74（1）：30-32.

［3］Wu CW，Hsieh MC，Lo SS，et al.Relation of number of positive lymph nodes to the prognosis of patients with primary gastric adenocarcinoma［J］.Gut，1996，38（4）：525-527.

［4］Bouvier AM，Haas O，Piard F，et al.How many nodes must be examined to accurately stage gastric carcinomas?Results from a population based study［J］.Cancer，2002，94（11）：2862-2866.

［5］Karpeh MS，Leon L，Klimstra D，et al.Lymph node staging in gastric cancer：islocation moreimportant than Number?An analysis of 1038 patients［J］.Ann Surg，2000，232（3）：362-371.

［6］Giuliani A，Caporale A，Corona M，et al.Lymphadenectomy in gastric cancer：influence on prognosis of lymph node count［J］.JExp Clin Cancer Res，2004，23（2）：215-224.

［7］Zilberstein B，da Costa Martins B，Jacob CE，et al.Complications of gastrectomy with lymphadenectomy in gastric cancer ［J］.Gastric Cancer，2004，7（4）：254-259.