結核分枝桿菌和艾滋病病毒雙重感染防治合作模式與效果

成詩明 周林 劉二勇 王雪靜 賴鈺基 王冬梅 李東民 汪寧

(1.中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心 北京 102206;2.中國疾病預防控制中心艾滋病預防控制中心 北京 102206)

結核分枝桿菌和艾滋病病毒雙重感染防治合作模式與效果

成詩明1周林1劉二勇1王雪靜1賴鈺基1王冬梅1李東民2汪寧2

(1.中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心 北京 102206;2.中國疾病預防控制中心艾滋病預防控制中心 北京 102206)

目的探討我國不同地區結核分枝桿菌(簡稱結核桿菌)和艾滋病病毒(HIV)雙重感染防治工作合作模式,以及在不同合作模式下發現結核桿菌和HIV雙重感染患者的效果>。方法選擇河南、云南、四川和廣西4省(自治區)的6個縣(市),調查各縣(市)結核病(TB)和艾滋病防治相關醫療衛生機構分布現狀和功能特征;對6縣(市)2006年9月至2007年2月新登記的2396例TB患者中的2135例進行了HIV檢測,檢出HIV陽性68例;對3879例HIV感染者和艾滋病(AIDS)患者由醫務人員進行面對面的TB可疑癥狀問卷調查,問卷調查陽性1751例,其中發現TB患者250例,雙向篩查發現TB和AIDS雙重感染患者318例>。結果6縣(市)結核桿菌和HIV雙重感染防治合作模式主要包括兩種類型,一種是在同一機構內TB和AIDS防治相關科室間的合作模式(簡稱機構內合作),另一種是在疾病預防控制機構和醫療機構等多機構間的合作模式(簡稱機構間合作)。在兩種合作模式中,3個機構內合作的縣(市),HIV感染者與AIDS患者的轉診到位率均達到100.0%(54/54,159/159,335/335);3個機構間合作的縣(市)中,有1個縣(市)HIV感染者與AIDS患者的轉診到位率達到100.0%(39/39),另2個縣(市)分別為91.0%(343/377)和99.9%(786/787)。6個縣(市)TB患者中HIV檢測率為89.1%(2135/2396)(33.0%～100.0%)。6個縣(市)HIV感染者與AIDS患者中結核病檢出率為14.3%(250/1751)(1.6%～22.9%),在TB患者中HIV陽性檢出率平均為3.2%(68/2135)(1.0%～6.5%)。在發現的318例結核桿菌和HIV雙重感染患者中,從HIV感染者與AIDS患者中發現TB患者占78.6%(250/318)(54.9%～98.6%)>。結論因地制宜建立結核桿菌和HIV雙重感染防治合作模式,是做好結核桿菌和HIV雙重感染患者發現的重要前提。

結核/預防和控制; HIV感染; 重疊感染

據2009年世界衛生組織(WHO)全球結核病控制報告顯示：估算我國新發結核病(tuberculosis,TB)患者130萬,新發TB患者中艾滋病(acquired immunodeficiencysyndrome,AIDS)發病率為1.9%,新發結核分枝桿菌(簡稱結核桿菌)和艾滋病病毒(human immunodeficiency virus,HIV)雙重感染患者2.5萬[1]。調查顯示：我國全人群結核桿菌感染率為44.5%,15歲以上的成年人結核桿菌感染率達到47%,估算全國有5.5億人受到結核桿菌感染[2]。我國HIV感染的流行形勢盡管總體呈低疫情,但流行特征已經從高危人群向一般人群擴散,從重點地區向一般地區擴散,在特定人群和地區出現高流行態勢,估算全人群HIV感染率為0.05%[3]。

結核桿菌感染是HIV感染者和AIDS患者最常見的機會性感染和最主要的死亡原因,多項研究顯示：HIV感染者相關疾病死亡中,50%的患者因TB死亡[4-6]。同樣,HIV也是促進結核桿菌潛伏感染者發展為TB的最強的高危因素。一般人群受到結核桿菌的潛伏感染后,一生中發生 TB的概率為5%～10%。結核桿菌潛伏感染者一旦受到HIV的感染,其TB年發病率將上升5%～10%,一生中發生TB的概率甚至達到50%[7]。為此,加強TB和AIDS防治機構的合作,共同開展結核桿菌和HIV雙重感染的防控工作,是我國 TB控制中需要解決的重要問題。

目前,全國TB和AIDS防治工作分別由TB預防控制機構和AIDS預防及相關診療機構負責。為此,在開展結核桿菌和HIV雙重感染防治工作中,如何建立TB和AIDS防治機構間的合作模式和工作機制是需要首要解決的問題。由于各地 TB和AIDS防治機構的形式和分布不一,為了探索不同地區TB和AIDS防治機構的合作模式,以及在不同合作模式下發現結核桿菌和HIV雙重感染患者的效果,筆者對全國4個省(自治區)中的6個縣(市)開展了結核桿菌和HIV雙重感染防治合作模式的試點研究,其結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象和方法

2006年9月至2007年2月,在衛生部疾病控制局的領導下,在河南、云南、四川和廣西4省(自治區)6個縣(市),對TB防治機構新登記的TB患者開展HIV篩查,對AIDS防治和相關醫療機構新登記的HIV感染者和AIDS患者開展TB的檢查。

1.2 研究方法

1.2.1 選擇試點縣(市) 具有開展結核桿菌和HIV雙重感染防治工作基礎;屬地有不同形式的醫療衛生機構開展TB和AIDS防治工作;具有開展試點研究的能力。

1.2.2 組織領導和協調 國家級成立研究專家組。各縣(市)成立結核桿菌和HIV雙重感染防治技術指導小組,負責結核桿菌和HIV雙重感染的組織協調和技術指導工作,并建立機構間協調機制,定期召開機構間協調會議。

1.2.3 人員培訓 對各縣(市)相關的醫療衛生機構的TB和AIDS防治、實驗室檢測、臨床診療人員進行培訓,明確工作人員職責,規范患者診療程序和轉診機制。

1.2.4 機構調查和職能分工 對6縣(市)TB和AIDS防治和相關機構進行現狀調查,了解當地TB和AIDS防治機構的形式,評估實施能力,根據各縣(市)TB和AIDS防治機構的分布,確定工作職責。

1.2.5 TB患者中HIV檢測 在TB防治機構,對新登記的TB患者填寫HIV檢測的知情同意書,對同意或知情不反對的TB患者開具HIV檢查轉診單,轉診 TB患者到 AIDS防治機構開展 HIV檢測。

1.2.6 HIV感染者和AIDS患者的TB檢查 在AIDS防治相關機構,對HIV感染者和AIDS患者開展TB可疑癥狀者的問卷調查,對問卷調查陽性者開轉診單,轉診患者到 TB防治機構進行進一步檢查。TB可疑癥狀者問卷調查表采用專家咨詢法,由國家級和省級TB和AIDS防治專家討論確定。TB可疑癥狀的內容包括7項：咳嗽咯痰、痰中帶血、反復低熱、夜間盜汗、體重下降、容易疲勞、淋巴結腫大。凡問卷調查符合 1項者為問卷調查陽性。

1.2.7 信息登記和反饋 TB防治機構應對HIV感染者和AIDS患者中TB的檢查信息進行登記并及時反饋到AIDS防治機構,AIDS防治機構對TB患者檢查結果進行登記并及時反饋到TB防治機構,在AIDS防治機構建立結核桿菌和HIV雙重感染患者病案。

1.2.8 結核桿菌和HIV雙重感染的診斷和治療縣(市)結核桿菌和HIV雙重感染技術指導組根據患者的檢查結果,進行結核桿菌和HIV雙重感染的診斷,并制定治療和管理方案。

1.3 資料收集

縣(市)TB和 AIDS防治機構共同完成各縣(市)機構調查表、TB和AIDS患者登記資料及結核桿菌和HIV雙重感染個案資料后,經省級結核桿菌和HIV雙重感染防治技術指導小組核對后交國家級研究組,由國家級研究組逐一核對驗收。

1.4 統計學方法

所有數據由國家級研究組成員錄入Excel數據庫,計算6縣(市)HIV感染者和AIDS患者中 TB問卷的篩查例數、問卷篩查陽性例數和陽性率,以及在HIV感染者和AIDS患者中檢出 TB的例數;計算在TB患者中的HIV檢測例數和檢出HIV陽性例數;在結核桿菌和HIV雙重感染患者中,由 TB和AIDS防治機構計算發現TB的構成比。

2 結果

2.1 TB和AIDS防治合作模式分類

2.1.1 同一機構內各科室間 TB和AIDS防治合作模式 在研究的6縣(市)中,四川的大竹縣為縣疾病預防控制中心內設立TB防治科、AIDS防治科(包括抗病毒治療門診、針具交換點和美沙酮門診)和檢驗科,在疾病預防控制機構間開展合作。南寧市和柳州市TB和AIDS防治工作為屬地醫療機構(傳染病醫院)內設TB防治科、AIDS防治科、感染科和檢驗科等,在醫院內科室間開展合作,來醫院就診和收治的TB和AIDS患者不僅來自本市,也有來自非本市的患者。同一機構內TB和AIDS防治合作模式見圖1。

2.1.2 不同機構間TB和AIDS防治合作模式大理市在綜合醫院感染科(抗病毒治療)、疾病預防控制中心AIDS防治科(美沙酮門診、自愿咨詢檢測門診)和TB防治科之間開展合作;西昌市在疾病預防控制中心TB防治科和獨立的皮膚病性病防治站(包括抗病毒治療門診、針具交換點和美沙酮門診),以及戒毒所和勞教所在HIV陽性的羈押人群中開展合作;尉氏縣疾病預防控制中心 TB防治科和鄉村醫生負責AIDS患者抗病毒治療隨訪管理、TB可疑癥狀問卷調查機構間開展合作。不同機構間和科室間TB和AIDS防治合作模式見圖2。

圖1 同一機構內的TB和AIDS防治合作模式

圖2 不同機構間TB和AIDS防治合作模式

表1 各調查點不同合作模式HIV感染者和AIDS患者轉診到位率及TB患者HIV檢測率

2.2 不同合作模式結核桿菌和HIV雙重感染患者轉診和篩查情況

2.2.1 HIV感染者和 AIDS患者轉診情況 對6個縣(市)不同合作模式開展結核桿菌和HIV感染者雙向轉診和檢查中,AIDS防治機構對HIV感染者和AIDS患者問卷調查發現TB可疑癥狀陽性者1751例,轉診到TB病防治機構1716例,轉診到位率為98.0%。在6個縣(市)中,3個縣(市)為疾病預防控制機構和醫療機構科室間的轉診,到位率均為100.0%;另3個機構間轉診的縣(市)中,1個市轉診到位率為100.0%,另2個分別為99.0%和91.0%(表1)。

2.2.2 TB患者接受HIV檢測情況 在TB防治機構登記的2396例 TB患者中,進行 HIV檢測2135例,TB患者的HIV檢測率為89.1%。其中,南寧市檢測率達到了 100.0%,柳州最低僅為33.0%。不同機構合作模式HIV感染者和AIDS患者轉診到位率及TB患者HIV檢測率見表1。

2.3 不同機構發現結核桿菌和HIV雙重感染的效果

2.3.1 HIV感染者和AIDS患者中TB患者檢出率 在不同機構開展TB和HIV感染的雙向篩查中,對3897例HIV感染者和AIDS患者進行 TB可疑癥狀的問卷調查,問卷篩查陽性1751例,陽性率為44.9%(1751/3897),對問診篩查陽性患者進行TB檢查,檢出 TB患者 250例,TB檢出率為14.3%(250/1751)。其中南寧市最高,為22.9%;其次為柳州市,為18.9%。

2.3.2 TB患者中HIV感染者的檢出率 對各縣(市)TB患者開展HIV檢測,在2135例接受HIV檢測的TB患者中,發現HIV陽性68例,檢出率為3.2%(68/2135)。其中柳州市最高,為6.5%;其次是南寧市,為4.3%。各縣(市)TB和HIV雙向檢出率見表2。

表2 各縣(市)TB和HIV雙向檢出率

表3 各縣不同機構在結核桿菌和HIV雙重感染患者發現中的貢獻

2.3.3 各縣不同機構在發現結核桿菌和HIV雙重感染患者中的貢獻 對318例結核桿菌和HIV雙重感染患者按照發現的來源進行統計,從HIV感染者和AIDS患者中發現TB患者250例,占發現的結核桿菌和HIV雙重感染患者的78.6%,在TB患者中發現HIV陽性者68例,占結核桿菌和HIV感染總數的21.4%。在HIV感染者和AIDS患者中發現的TB患者數是TB患者中發現的HIV陽性數的3.67倍。各縣HIV感染者和AIDS患者中發現TB患者的比例在55.6%～98.6%之間。各縣(市)不同機構在發現結核桿菌和HIV雙重感染患者中的貢獻見表3。

3 討論

3.1 因地制宜建立TB和AIDS防治的合作模式,是結核桿菌和HIV雙重感染防治的首要策略

建立合作機制,開展TB和AIDS防治的聯合行動,既可以減少 TB患者中感染HIV的負擔,也可以減少HIV感染者中患TB的負擔[8]。目前,我國TB和AIDS防治機構相對獨立,部分地區機構間的協調機制沒有完全形成,結核桿菌和HIV感染患者的早期發現和治療管理工作發展不平衡。為了有效地開展 TB患者中HIV的檢測,以及在HIV感染者和AIDS患者中開展TB的檢查,需要建立機構間的合作機制,制定聯合行動計劃,共同開展健康教育、人員培訓、患者的雙向檢查、信息反饋和交流。為了加強合作,劉剛等[9]探索了“四個一”的工作協調機制。該研究顯示,各縣(市)通過建立機構間的合作機制,使HIV感染者和AIDS患者轉診到位率達到了98.0%,TB患者的HIV檢測率達到89.1%。同時,由于各縣(市)醫療衛生機構的形式不一,TB和AIDS雙重感染防治合作模式不一,包括機構內各部門間合作和各機構間合作。機構間合作模式患者的轉診、檢查和信息交流難度大,機構內各部門間合作能取得更好的患者發現效果。但在患者的轉診過程中,患者丟失和感染控制問題是值得注意的問題。

3.2 充分利用醫療資源,發揮醫療機構在TB和AIDS診療工作中的作用

結核桿菌和HIV雙重感染患者的診斷和治療比單純TB、HIV感染和AIDS患者的診斷和治療困難。所以,利用醫療機構開展結核桿菌和HIV雙重感染工作具有很大的優勢。醫療機構的臨床醫務人員具有良好的TB和AIDS臨床工作經驗和診療水平,能提高患者的檢出率,對患者治療中的不良反應具有較好的處理經驗;由于HIV感染者和AIDS患者中TB的診斷和治療,以及TB患者中HIV的檢測均在醫院進行;所以,不需要轉診,不會造成由于患者轉診而造成的病例丟失;同時,醫院具有更多的診療檢查手段,能為患者提供更好的服務,提高患者診療的依從性。南寧市和柳州市分別依托綜合性醫院和傳染病醫院開展結核桿菌和HIV雙重感染的診斷、治療工作,在HIV感染者和AIDS患者中結核病的檢出率,以及在TB患者中HIV陽性的檢出率高于其他試點縣(市)。

3.3 開展HIV感染者和AIDS患者中TB的檢查是結核桿菌和HIV雙重感染患者發現的主要來源

本研究顯示,在診斷的結核桿菌和HIV雙重感染患者中,從HIV感染者和AIDS患者中發現的TB患者占78.6%,大理市達到98.6%,在HIV感染者和AIDS患者中篩查 TB是結核桿菌和HIV雙重感染患者發現的主要來源。故建議在AIDS防治及相關醫療機構中,對新發現的HIV感染者和AIDS患者及時開展TB篩查。本研究篩查程序包括對HIV感染者和AIDS患者實行TB可疑癥狀問卷調查,對問卷調查陽性者進行 TB痰涂片檢查和胸部X線檢查,該程序具有較好的可行性。為了加強結核桿菌和 HIV雙重感染的發現工作,在HIV感染和AIDS高疫情地區應積極開展TB篩查;對于具有HIV感染和患AIDS高危行為人群的TB患者中應積極開展HIV的篩查。

志謝：四川、河南、云南省和廣西壯族自治區疾病預防控制中心領導和專家對試點工作給予了精心組織和支持;大竹縣、西昌市、尉氏縣、大理市、南寧市和柳州市疾病預防控制中心和相關醫療機構專家參與了試點工作并給予了支持。

[1]WHO.Global tuberculosis control：surveillance,planning,financing,WHO report 2009[R].Geneva：World Health Organization,2009：1-303.

[2]中華人民共和國衛生部.2000全國結核病流行病學抽樣調查資料匯編[M].北京：人民衛生出版社,2003：19-22.

[3]國務院防治艾滋病工作委員會辦公室,聯合國艾滋病中國專題小組.中國艾滋病防治聯合評估報告(2007)[R].北京：國務院防治艾滋病工作委員會辦公室,2007.

[4]Ansari NA,Kombe AH,Kenyon TA,Hone NM,Tappero JW,Nyirenda ST,Binkin NJ,Lucas SB.Pathology and causes of death in a group of 128 predominantly HIV-positive patients in Botswana,1997—1998[J].Int J Tuberc Lung Dis,2002,6(1)：55-63.

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[6]Rana FS,Hawken M P,M wachari C,Bhatt SM,Abdullah F,Ng'ang'a LW,Power C,Githui WA,Porter JD,Lucas SB.Autopsy study of HIV-1-positive and HIV-1-nagative adult medical patients in Nairobi,Kenya[J].J Acquir Immune Defic Syndr,2000,24(1)：23-29.

[7]WHO.Interim policy on collaborative TB-HIV activities.Geneva：World Health Organization,2004.

[8]Gunneberg C,Reid A,Williams BG,Floyd K,Nunn P.Global monitoring of collaborative TB-HIV activities[J].Int J Tuberc Lung Dis,2008,12(3)：S2-S7.

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Analysis of cooperation model and effect of TB/HIV co-infection

Cheng Shiming1,Zhou Lin1,Liu Eryong1,Wang Xuejing1,Lai Y uji1,Wang Dongmei1,Li Dongmin2,Wang Ning2
(1.National Center for TB Control and Prevention,China CDC,Beijing102206,China;2.National Center for AIDS/STD Control and Prevention,China CDC,Beijing102206,China)

ObjectiveTo explore the cooperation models in different regions and their effects on TB/HIV case finding.MethodsSix counties of 4 provinces including Henan,Yunnan,Sichuan and Guangxi were selected to investigate the distribution and function of TB and HIV related institutions.2135 of 2396 new registered TB patients in 6 counties from Sep.2006 to Feb.2007 were tested for HIV infection,68 cases were detected HIV positive,and 3879 cases of HIV/AIDS were administered face-to-face TB questionnaires,1751 cases were detected as positive questionnaire and among them,250 cases were TB patients.Through the two-way screening,318 cases were detected as TB/HIV cases.ResultsThere were two patterns of cooperation model in these 6 counties.One is inter-division cooperation within the same institution;the other is inter-institution cooperation between disease control institutions and medical agencies.In 3 counties with inter-division cooperation model,referral in place rate of HIV/AIDS patients all reached 100.0%(54/54,159/159,335/335);In other 3 counties with inter-institution cooperation,this rate was 100.0%(39/39),91.0%(343/377)and 99.9%(786/787)respectively.In these 6 counties,the HIV testing rate of TB patients was 89.1%(2135/2396)(33.0%～100.0%),the detection rate of TB cases was 14.3%(250/1751)(1.6%～22.9%)in people living with HIV/AIDS,and the HIV/AIDS detection rate in TB patients was an average of 3.2%(68/2135)(1.0%～6.5%).TB/HIV case detection through TB screening among HIV/AIDS contributed 78.6%(250/318)(54.9%～98.6%)of the total 318 cases detected.ConclusionTo establish the cooperation model is the prerequisite for TB/HIV case detection.

Tuberculosis/prevention&control; HIV infections; Superinfection

Cheng Shiming(smcheng@chinatb.org)

成詩明(smcheng@chinatb.org)

2011-04-19)

(本文編輯：張曉進)