圍手術期心理支持療法對老年結核病患者術后認知功能障礙的影響

陶曙 曾華志 韋燕芳 范玉云 葉敏濤 劉洪濤

(廣州市胸科醫院醫務科 廣州 510095)

圍手術期心理支持療法對老年結核病患者術后認知功能障礙的影響

陶曙 曾華志 韋燕芳 范玉云 葉敏濤 劉洪濤

(廣州市胸科醫院醫務科 廣州 510095)

目的探討圍手術期心理支持(perioperative psychological support therapy,PPST)對老年結核病患者術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)的影響>。方法采用病例-對照研究方法,2008年7月至2009年5月本院老年結核病手術患者實施常規護理為對照組,2009年6月至2010年7月本院老年結核病手術患者在常規護理基礎上實施PPST為研究組,應用神經心理學測驗的簡易智能狀態檢查表(MMSE),中國韋氏成人智力量表(WAIC-RC)的連線測驗、數字符號和數字廣度,焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)對兩組進行測試;對照組93例,研究組91例>。結果研究組各項神經心理學測驗：術后7 d連線測驗A對照組得分49.96±10.43,研究組44.02±17.29,t=2.942,P＜0.05;連線測試B對照組得分67.99±17.72,研究組60.37±18.88,t=2.971,P＜0.05;數字符號對照組得分24.44±8.31,研究組28.76±8.76,t=3.578,P＜0.01;簡易智能狀態檢測對照組得分26.47±2.07,研究組27.62±2.73,t=3.359,P＜0.05;焦慮自評量表對照組得分35.33±7.12,研究組30.51±5.10,t=5.502,P＜0.01。術后1個月連線測驗A對照組得分44.49±10.89,研究組得分37.61±13.49,t=3.968,P＜0.01;連線測試B對照組得分61.64±15.35,研究組得分54.00±16.49,t=3.392,P＜0.05;數字符號對照組得分27.38±7.81,研究組得分32.58±8.17,t=4.602,P＜0.01;數字廣度對照組得分7.71±1.33,研究組得分8.81±1.36,t=5.785,P＜0.01;簡易智能狀態檢測對照組得分27.63±1.69,研究組得分28.67±2.17,t=3.785,P＜0.01;焦慮自評量表得分,對照組31.13±7.09,研究組27.30±3.53,t=4.836,P＜0.01>。結論圍手術期心理支持可以有效地降低手術對患者神經心理的不良刺激,減低焦慮水平。

圍手術期護理; 心理療法; 認知障礙; 手術后并發癥

術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是老年人術后常見并發癥,患者表現為精神紊亂,人格障礙,記憶力、語言理解能力的損害和社交能力降低,對患者術后的生活和工作產生負面影響,并加重家庭和社會的負擔。有研究發現,早期發生的POCD對患者的遠期認知功能減退的發生率和嚴重程度均有明顯影響[1]。隨著世界老齡化的到來,POCD造成的醫學及社會問題將會日趨嚴重。結核病患者中老年人群的患病率顯著高于其他年齡組,老年結核患者多具有病情重、病程長、并發癥多、并存癥多等特點[2-3];因此,老年結核患者需要給予更多的關注。本研究采用病例-對照的研究方法,通過比較實施圍手術期心理支持療法(perioperative psychological support therapy,PPST)干預老年結核病患者術后POCD發生情況,從而評價圍手術期心理支持療法的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 對照組為2008年7月至2009年5月本院外科結核病手術患者;研究組為 2009年6月至2010年7月本院外科結核病手術患者。研究對象納入標準：年齡≥60歲結核病手術患者;排除標準：中風后遺癥、既往精神病史、既往手術史、服用抗精神病藥物史、因任何原因不能完成測驗者。本研究完成神經心理學測驗者對照組93例,研究組91 例,見表 1。

表1 不同比較項目在兩組中的情況比較

1.2 方法

1.2.1 研究方法 患者均接受一般個體情況調查和神經心理學測驗。神經心理學測驗應用簡易智能狀態檢查表(MMSE),中國韋氏成人智力量表(WAIC-RC)的連線測驗、數字符號和數字廣度,焦慮自評量表(SAS)[4]進行。測驗時,每次測驗的條件相同,患者處于非疲勞、不緊張的狀況。調查員接受神經心理學測驗的相關培訓,對樣本人群分別于術前1 d、術后7 d內進行神經心理學測驗,在術后1個月再次對陽性樣本進行神經心理學測驗。按反應的質量給予不同分數,從定向力、回憶、語言和記憶力等方面評估患者認知功能,得分越多,表明損傷可能越嚴重。本研究選用神經心理學測驗,MMSE側重于大腦功能認知方面,在POCD的研究中能更好地適用于教育程度、智力、認知功能有較大差別的人群[5-6];SAS廣泛應用于焦慮癥狀的評價[4]。權鈞等[1]研究提示術前對老年患者進行神經心理測試可以有助于及早識別POCD高?；颊?。

1.2.2 心理支持模式 對照組按護理常規實施術前教育;研究組在常規護理的基礎上按心理支持模式促進術前教育,支持患者面對現實應付危機,改善心境、減輕應激反應。心理支持模式具體措施包括：(1)矯正療法：術前由責任護士實施術前教育,幫助其對手術建立正確的期待,解除過分的憂郁;(2)暗示療法：手術護士和重癥監護病房(intensive care unit,ICU)護士在術前訪談中反復強調手術和術后的安全性,幫助患者建立合適的心理防御機制;(3)示范脫敏：采用1～2例患者的現身說法,增強患者的自信心和自我控制能力;(4)行為對應療法：設立教育卡片,包括術后不適及具體應對措施與注意事項、手術室環境準備等。

1.2.3 統計方法 采用統計軟件包SPSS 13.0進行數據處理。方法采用t檢驗,以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 不同評分時間神經心理學測驗結果 兩組患者術前1 d、術后7d、術后1個月的神經心理學測驗結果見表2～4。兩組患者術后7 d數字廣度測驗差異沒有統計學意義;簡易智能狀態檢查術前1 d差異沒有統計學意義,其他神經心理學測驗術后7 d和術后1個月對照組得分均高于研究組,差異有統計學意義,見表1～3。

表2 不同評分時間兩組連線測驗得分情況比較

表3 不同評分時間兩組數字廣度與數字符號檢測比較

表4 不同評分時間兩組簡易智能狀態檢測結果比較

表5 不同評分時間兩組焦慮得分的比較

2.2 不同評分時間兩組焦慮得分的比較 表5顯示兩組患者焦慮總分在術前1 d、術后7 d、術后1個月,差異均有統計學意義。術前焦慮總分≥50達到輕度焦慮[3],本研究中術前1 d研究組18例為輕度焦慮,焦慮發生率19.8%(18/91);對照組34例為輕度焦慮,焦慮發生率36.6%(34/93)。術后7 d輕度焦慮者研究組5例,焦慮發生率5.5%(5/91);對照組輕度焦慮者 18例,焦慮發生率19.4%(18/93);術后1個月輕度焦慮者研究組0例;對照組輕度焦慮者8例,焦慮發生率8.6%(8/93)。

3 討論

3.1 實施圍手術期PPST可以有效地幫助患者本研究顯示對照組多項神經心理學得分明顯高于研究組,兩組患者焦慮總分在術前、術后差異均有統計學意義。說明圍手術期實施PPST可以有效地幫助患者對手術建立正確的期待,解除過分的憂慮,有效地減輕了手術對定向力、回憶、語言和記憶力等神經心理機能刺激方面的負性影響。對老年結核患者的分析發現,該類患者常伴有其他疾病(如呼吸系統疾病、心血管疾病、糖尿病等),同時病灶范圍廣、排菌量多、復治患者相對較多,有相當多的患者需要采用外科手術治療[2]。Ancelin等[7]的研究表明,老年人圍手術期焦慮是POCD發生的獨立危險因素之一。因此,重視老年結核病手術患者的圍手術期焦慮狀況的研究,對有效控制POCD的發生有積極意義。對老年結核病患者實施圍手術期心理支持療法值得探索和推廣。

3.2 護理人員可以有效地運用PPST PPST是一種心理治療概念,不受任何治療理論、模式和條件約束就能掌握和運用,所提供的心理支持主要體現在適當的解釋、鼓勵、保證、指導與改善環境方面,是最適宜普及的基本方法[8]。護士作為一個專業群體,對患者病情特點和社會支持狀況最為了解,可對患者實施心理、生理和社會全方位的護理與關懷,阻斷患者精神心理因素與疾病間的惡性循環。但是,目前護理人員的心理學知識和技能不能滿足病人對心理護理的需求[9],PPST的研究實施過程中需要密切結合實踐開展培訓活動,這也是本研究沒有采取同期、同時病例對照的原因。通過培訓,護士對矯正療法和暗示療法的運用能力可有較大提高,從而可以促進其給予患者一個正確的護理觀念,并努力促進患者接受這個觀念,而不僅僅停留在告知的層面;PPST的示范脫敏和行為對應療法使得手術相關信息呈現一種階梯式的提供,滿足了患者對手術信息的需求,可提高患者對手術的應對能力[10]。

3.3 圍手術期結核病老年患者的心理問題迫切需要關注和解決 我國已逐漸步入老齡社會,60歲以上老年人占整體人口的比例已超過10%;隨著醫學技術的發展,這個年齡段人群至少有50%以上會接受1次手術[11];我國結核病死亡人群主要是65歲以上人群[12],可見對于圍手術期結核病老年患者的心理問題迫切需要大家去關注和解決。

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Impact of perioperative psychological supportive therapy on postoperative cognitive dysfunction in elderly patients with tuberculosis

Tao Shu,Zeng Huazhi,Wei Yanfang,Fan Y uyun,Ye Mintao,Liu Hongtao
(Department of Medical Af fairs,Guangzhou Chest Hospital,Guangzhou510095,China)

ObjectiveT o explore the impact of perioperative psychological support therapy on postoperative cognitive dysfunction in elderly patients with tuberculosis.MethodsA case-control study was conducted.The elderly patients with tuberculosis who had undergone surgery during the period of July 2008 to May 2009(93 patients,control group)and of June 2009 to July 2010(91 patients,study group)were assessed by using the Mini-Mental State Examination(MMSE),Trail Making Test(TMT)Parts A&B,Digit Symbol Substitution Test(DSST),and Digit Span Test(DST)in Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised by China(WAIS-RC),and Self-Rating Anxiety Scale(SAS).ResultsSeven days after surgery,the scores on TM T A were 49.96±10.43 in the control group and 44.02±17.29 in the study group(t=2.942,P＜0.05),and those on TMT B were 67.99±17.72 and 60.37±18.88,respectively(t=2.971,P＜0.05);the scores on DSST was 24.44±8.31 in the control group and 28.76±8.76 in the study group(t=3.578,P＜0.01);the scores on MMSE was 26.47±2.07 in the control group and 27.62±2.73 in the study group(t=3.359,P＜0.05);the scores on SAS was 35.33±7.12 in the control group and 30.51±5.10 in the study group(t=5.502,P＜0.01).One month after surgery,the scores on TMT A were 44.49±10.89 in the control group and 37.61±13.49 in the study group(t=3.968,P＜0.01),and those on TMT B were 61.64±15.35 and 54.00±16.49,respectively(t=3.392,P＜0.05);the scores on DSST were 27.38±7.81 in the control group and 32.58±8.17 in the study group(t=4.602,P＜0.01);the scores on DST were 7.71±1.33 in the control group and 8.81±1.36 in the study group(t=5.785,P＜0.01);the scores on MMSE were 27.63±1.69 in the control group and 28.67±2.17 in the study group(t=3.785,P＜0.01);the scores on SAS were 31.13±7.09 in the control group and 27.30±3.53 in the study group(t=4.836,P＜0.01).ConclusionPerioperative psychological support therapy can effectively reduce the adverse effects of surgery on patients psychology and lower the degree of anxiety.

Perioperative nursing; Psychotherapy; Cognition disorders; Postoperative complications

Tao Shu(ts.ok@qq.com)

陶曙(ts.ok@qq.com)

2008年廣東省社會發展領域科技計劃項目(83096)

2011-04-08)

(本文編輯：薛愛華)